作者：Matthias Behrends 28 天以前
2974
Pilzinfektionen
60 % der Todesfälle
Amputation:
Reihenfolge:
"IRA-Prinzip"
3)
Amputation
Revaskularisation
Infektbeherrschung
inkl. Débridement
Amputation vor einer Revaskularisation ist nicht sinnvoll, da die OP–Wunde ohne Blutversorgung schlecht heilt
Grundsatz:
"Life before limb"
chirurgische Therapie:
Verfahren:
Bypass-Operation
künstlicher Gefäßersatz
autologe V. saphena
Thrombendarteriektomie (TEA)
halboffene
geschlossene
offene
ab Stadium II und endovaskuläre Therapie nicht erfolgsversprechend
höheres Zugangstrauma und perioperatives Risiko
endovaskuläre Therapie:
perkutane transluminale Angioplastie (PTA)
mit oder ohne Implantation von Stents
ggf. mit Ballondilatation
absolut (wenn möglich)
Stadium III und IV
relativ
gute Blutzuckereinstellung
relevant für die Prognose
[1]
... nach peripheren gefäßchirurgischen und endovaskulären Eingriffen
Indikationen:
Primärprävention
Z.n. chirurgischer Therapie
ab
Stadium I
alternativ:
Clopidogrel
Plavix 75 mg
ASS:
ggf. +
Rivaroxaban
(neuere Studien)
2,5 mg 2 x tgl.
reduziert Gesamtmortalität
100–300 mg/d
Stadium III oder IV
erhöht schmerzfreie Gehstrecke
Bildung von Kollateralen
Indikation:
Stadium II
Intervallgehtraining
Kompressionsstrümpfe/-strumpfhosen
individuelle Abwägung, ob die Behandlung der pAVK oder der venösen Störung im Vordergrund steht
chronisch-venöse Insuffizienz
Varikose
wird als angenehm empfunden, verbessert jedoch die Durchblutung nicht!
Bei dieser Erkrankung ist es besonders wichtig, mit dem Rauchen aufzuhören und Übergewicht zu reduzieren. Beides verschlechtert den Krankheitsverlauf.
Ziel: Normalgewicht
Rauchstopp
passend zum Stadium
je nach Stadium
abhängig vom Stadium
Ulzera bei Diabetes mellitus (Malum perforans)
meist an Druck- oder Auflageflächen, häufig Hypästhesie infolge einer diabetischen Polyneuropathie
Ulcus cruris venosum bei chronisch-venöser Insuffizienz:
Atrophie (blanche)
meist schmerzlos, Füße geschwollen, sichtbare Varizen, andere Hauterscheinungen (z.B. Dermite ocre, Atrophie blanche, Stauungsdermatitis)
diabetische Polyneuropathie
meist symmetrisch herabgesetztes Vibrations-, Temperatur- und Schmerzempfinden an den Füßen
Podagra
sehr starke, aber lokalisierte Schmerzen im betroffenen Gelenk, Rötung und Schwellung des Gelenks
radikuläre Symptomatik?
Wurzelreizsyndrome:
Auslösung des Schmerzes durch mechanische Reizung
Mönckeberg-Mediasklerose:
Einlagerung von Hydroxyapatit-Kristallen in die Media mit Verhärtung der Arterien bei Diabetes mellitus
Endangiitis obliterans (Morbus Winiwarter-Buerger, Thrombangiitis obliterans, TAO):
MR-Angiografie: "Korkenzieher-Kollateralen"
häufig Kombination aus Claudicatio intermittens, Raynaud-Phänomen, Thrombophlebitiden und Nekrosen/Gangrän
Symptome: Ruheschmerzen, Zyanose, Kältegefühl.
lumbale Spinalkanalstenose (vertebragene Claudicatio intermittens):
normaler Knöchel-Arm-Index ➡️
Zunahme der Beschwerden beim Bergabgehen
Besserung der Beschwerden beim Vornüberbeugen, Radfahren oder Bergaufgehen
Symptome: belastungsabhängige Schmerzen und Dysästhesien in beiden Beinen durch Irritationen der Nervenwurzeln durch Spondylophyten der Wirbelkörper und Osteophyten der kleinen Wirbelgelenke;
fibromuskuläre Dysplasie
angiografisch "rosenkranzähnliche" Veränderungen der Arterien
ähnliche Symptomatik wie bei pAVK
Gonarthrose,
<>
Lokalisation des Schmerzes im Gelenk, nicht in den Muskeln
Bewegungseinschränkung des betroffenen Gelenks
Anlaufschmerz
DD zur Thrombose
Bei der pAVK treten Beschwerden in Bewegung auf und bessern sich in Ruhe. Bei einer Thrombose bestehen die Beschwerden dauerhaft und treten meist plötzlich auf.
digitale Subtraktionsangiografie (DSA):
vor interventioneller Therapie einer pAVK
MR-Angiografie:
Nachteile:
Kontraindikationen: Nicht-MR-fähige Schrittmacher, Implantate, Klaustrophopie, unruhige Patienten, schweres Übergewicht, KM-Allergie
Gefahr der Nephrogenen Systemischen Fibrose (v.a. bei Niereninsuffizienz!)
Signalauslöschung durch Stents und Fremdkörper
Überschätzung des Stenosegrades
(im Vergleich zur DSA) schlechte räumliche Auflösung
Vorteile:
übersichtliche Darstellung
keine Strahlenbelastung, keine jodhaltigen Kontrastmittel erforderlich (Allergien, Hyperthyreose)
CT-Angiografie
Darstellung ...
... der Strömungsverhältnisse
... der Gefäßwandmorphologie
Messung von ...
Blutdruckbestimmung in der betroffenen Extremität mit Dopplersonografie vor und nach der Belastung
Blutdruckabfall nach Belastung (wegen Kollateralen) beweist pAVK
Gehstrecke bis zum ...
... Abbruch der Belastung
(absolute Claudicatiodistanz)
... ersten Auftreten der Schmerzen
(initiale Claudicatiodistanz)
zur Diagnosestellung und Verlaufskontrolle
mit Laufband(ergometer)
Bestimmung des ...
pathologisch:
> 1,2
stark verkalkte (= nicht komprimierbare) Gefäße
z.B. eine Mönckeberg-Mediasklerose bei Diabetes mellitus
(bezüglich einer pAVK) nicht aussagekräftig
< 0,5 oder peripherer systolischer Druck < 50–70 mmHg
RRsyst am Knöchel ist weniger als halb so hoch wie am Oberarm
schwere Durchblutungsstörung / "kritische Ischämie" (Stadium III und IV)
0,75–0,5
RRsyst am Knöchel ist deutlich niedriger als am Oberarm
mittelschwere Durchblutungsstörung
0,9–0,75
[1] "Ein ABI ≤ 0,9 weist nach dem Ergebnis einer aktuellen Metaanalyse mit einer sehr hohen Spezifität von mehr als 90 Prozent auf eine mindestens 50-prozentige Gefäßstenose hin. Allerdings lag die Sensitivität der Methode im Schnitt nur bei 70 Prozent und war vor allem bei älteren Patienten über 75 Jahre und Diabetikern gering."
das bedeutet:
RRsyst am Knöchel ist etwas niedriger als am Oberarm
leichte Durchblutungsstörung
Normwert:
0,9–1,2
eine geringe Differenz ist physiologisch
RRsyst am Knöchel ist normalerweise bis zu 10 mmHg höher als am Arm
Verlaufsbeurteilung der pAVK
Bestimmung des kardiovaskulären Risikos
Quotient aus (systolischem) Blutdruck am Unterschenkel (Knöchel) und Oberarm
Lokalisierung der Stenose
Strompulskurve / Flussgeschwindigkeit
dopplersonografische Messung des systolischen Blutdrucks:
Wir messen jetzt den Blutdruck in Ihren Beinen mit einem kleinen Ultraschall-Gerät. Das ist noch genauer als die Methode mit der Blutdruckmanschette, die Sie schon kennen.
Doppler-Verschlussdrücke
< 50 mmHg:
kritische Ischämie
50–80 mmHg:
grenzwertig kompensiert
80–100 mmHg:
gut kompensiert
> 100 mmHg:
sehr gut kompensiert
wichtige Screeningmethode
Durchführung
Dopplerverschlussdruckmessung
Gerinnungs-Labor
Risikofaktoren
ergänzend
Faustschlussprobe:
Bei dieser Untersuchung prüfen wir die Durchblutung der Arme und Hände.
Nehmen Sie die Hände jetzt wieder herunter.
Wenn etwas anfängt weh zu tun, sagen Sie es mir bitte sofort.
Öffnen und schließen Sie jetzt bitte beide Hände für etwa eine Minute.
Heben Sie jetzt beide Arme nach oben an. (Ich helfe Ihnen dabei.)
(Bitte setzen Sie sich.)
ähnlich wie bei Lagerungsprobe nach Ratschow➡️
verzögerte Hyperämie / venöse Füllung
Hautfarbe bleibt rosig
Pat. hebt im Sitzen die Arme über den Kopf und schließt bzw. öffnet für 1–2 min die Hände-danach Arme wieder senken
Lagerungsprobe nach Ratschow:
Bei dieser Untersuchung prüfen wir die Durchblutung der Beine.
Jetzt beobachte ich, wie die Durchblutung bei Ihnen ist.
Ich lasse Ihre Beine jetzt wieder herunter. Bitte setzen Sie sich an den Rand der Liege.
Ich schaue auf die Uhr, und Sie machen das für etwa eine Minute. Wenn etwas anfängt weh zu tun, sagen Sie es mir bitte sofort.
Machen Sie jetzt bitte Bewegungen mit den Füßen, also einfach mit den Füßen wackeln, sozusagen.
Heben Sie jetzt beide Beine an. Ich helfe Ihnen dabei.
Bitte legen Sie sich auf den Rücken.
KI:
bei pAVK Grad III und IV
pathologischer Befund:
weist auf pAVK hin
nach Herunterhängen:
verzögerte ...
... venöse Füllung
... Hyperämie
Blässe beim Hochhalten der Beine
Schmerzen beim Kreisen der Füße
Normalbefund:
Der Normalbefund, bei suffizienter arterieller Durchblutung, ist:
nach Herunterhängen
Nach dem Herunterhängen kommt es innerhalb von 5 Sekunden zu einer reaktiven Hyperämie und nach weiteren 5 Sekunden zu einer gut sichtbaren venösen Füllung.
venöse Füllung (v.a. am Fußrücken)
nach weiteren 5 Sekunden
reaktive Hyperämie
innerhalb von 5 Sekunden
Farbe der Fußsohlen verändert sich kaum
keine Schmerzen
Durchführung:
direkt danach hinsetzen und Beine frei hängen lassen
Pat. ist in Rückenlage, hebt die Beine senkrecht an und macht Bewegungen mit den Füßen für 1–2 min
... oder bis Schmerzen auftreten
... der Gefäße
systolische Strömungsgeräusche über stenosierten Gefäßen
ab 70 % Stenosegrad
ggf. Kälte
Pulsstatus:
fehlende Pulse erst bei Stenosen > 90 %
... bei Stenosen von mehr als 90 %
... über 90 %
Stenosegrad von mehr als 90 %
keine Schwellung
atrophische Haut:
Nekrosen/Gangrän
trophische Störungen
fehlende Behaarung
marmoriert
blass
prostration / perishingly cold
poikilotherm
("Grabes")Kälte
Hypästhesien
Lähmung
Pulslosigkeit
fehlen distal der Stenose
Blässe
Schmerzen
Die Schmerzen, die Sie beschreiben, sind typisch für diese Erkrankung. Bei Belastung, zum Beispiel längerem Gehen oder Treppensteigen, benötigen die Muskeln mehr Sauerstoff. Die Blutversorgung reicht dann nicht mehr aus und es kommt zu diesem Schmerz. Der Schmerz bessert sich dann in Ruhe wieder.
Verminderung der beschwerdefreien Gehstrecke
distal der Stenose
"Claudicatio intermittens"
... nicht mehr tastbarer peripherer Pulse
Das klinische Bild hängt ab von der Lokalisation der Stenose, dem Grad der Stenosierung und dem Vorhandensein von Kollateralkreisläufen.
Man unterscheidet nach der Lokalisation die pAVK der oberen und unteren Extremität. Letztere ist viel häufiger.
digitaler Typ:
Vibrationstrauma
Raynaud-Syndrom
Karpaltunnelsyndrom
fehlende Pulse an den betroffenen Fingern
Nagelwachstumsstörungen
extrem schmerzhafte und kälteempfindliche Rhagaden und Nekrosen an den Fingerkuppen ("Rattenbiss"-Nekrosen)
Digitalarterien = Aa. digitales
ca. 70 % d. F. an der oberen Extremität
Schultertyp:
Sonderform:
Subclavian-Steal-Syndrom:
zusätzlich:
Ataxie
Sehstörungen
Schwindel
Claudicatio des betroffenen Armes
... bei Belastung des Armes, manuelle Tätigkeiten
neurologische Symptome
retrograder Blutfluss in den Arm über A. vertebralis auf der betroffenen Seite
(meist teilweise) Stenose bzw. Malformation der A. subclavia auf einer Seite
Vertebralis-Basilaris-Insuffizienz
Zervikalsyndrom
fehlende Pulse der Armarterien der betroffenen Seite
Blutdruckdifferenz zwischen beiden Armen (> 30 mmHg)
rasche Ermüdbarkeit des betroffenen Arms bei Überkopfarbeiten (Dyspraxia intermittens)
A. subclavia und/oder A. axillaris
ca. 30 % d. F. an der oberen Extremität
ca. 10 % d. F.
Unterschenkeltyp:
Fehlbelastung bei Senk-Spreiz-Fuß
Polyneuropathie
fehlende Fußpulse am betroffenen Bein
Schmerzen und Kältegefühl im Fuß/an der Fußsohle
Unterschenkel- und Fußarterien
ca. 15 %
Oberschenkeltyp:
Wadenkrampf
Gonarthrose
Phlebothrombose
ab A. poplitea im betroffenen Bein
Schmerzen in der Wade
Unterschenkeltyp
A. femoralis, A. poplitea
ca. 50 %
Beckentyp:
Spinalkanalstenose
Coxarthrose
Ischialgie
fehlende Pulse:
ab Leiste im betroffenen Bein
einseitig!
Schmerzen im Oberschenkel
A. iliaca
ca. 35 %
Aorta-abdominalis-Typ: (chronisches Leriche-Syndrom)
... der pAVK
pAVK vom ...
DD:
Eine Differenzialdiagnose ist das Lumbalsyndrom.
Lumbalsyndrom
Diagnostik:
Befunde:
fehlende Pulse beidseits ab Leiste
Die Pulse fehlen in beiden Beinen ab der Leiste [Akk.].
Symptome:
Typische Symptome sind ...
bei Männern Impotenz (erektile Dysfunktion)
rasche Ermüdbarkeit und Blässe der Beine unter Belastung
Schmerzen im Gesäß
Stenose:
Beim Aorta-Abdominalis-Typ, oder Leriche-Syndrom, besteht die Stenose im Bereich der Aortenbifurkation.
Aorta abdominalis im Bereich der Aortenbifurkation
ca. 1 %
> 90 % d. F.
Man unterscheidet nach der Zahl der betroffenen Gefäßabschnitte Einetagenerkrankungen und Mehretagenerkrankungen.
Unter ... versteht man eine Form der pAVK, bei der mehrere Gefäßabschnitte betroffen/stenosiert sind.
Von ... spricht man, mehrere Gefäßabschnitte betroffen/stenosiert sind.
Stenosen in mehreren Gefäßabschnitten
ca. 20 % d. F.
Unter ... versteht man eine Form der pAVK, bei der nur ein Gefäßabschnitt betroffen ist.
Von ... spricht man, wenn nur ein Gefäßabschnitt betroffen ist.
häufiger
ca. 80 % d. F.
Außerdem gibt es noch eine - weniger gebräuchliche - Einteilung der pAVK nach Rutherford.
Stadium IV:
In Stadium IV bestehen zusätzlich Komplikationen, wie ...
Komplikationen
Gangrän
Nekrosen
Ulzera
Ulcus cruris
Stadium III:
In Stadium III besteht zusätzlich ein ...
(+) zusätzlich:
(ischämiebedingter) Ruheschmerz
Stadium II:
Stadium II nach Fontaine ist charakterisiert durch das Symptom der Claudicatio intermittens.
Stadium II wird noch einmal in IIa und b unterteilt.
Stadium IIb
Stadium IIb liegt vor, wenn die beschwerdefreie Gehstrecke weniger als 200 Meter beträgt. Das entspricht einer mäßigen bis schweren Claudicatio intermittens.
mäßige bis schwere Claudicatio intermittens [Symptom]
beschwerdefreie Gehstrecke < 200 m
... ist geringer/weniger(/kürzer) als ...
Der Patient hat eine beschwerdefreie Gehstrecke von etwa 150 m. Das bedeutet, er hat Stadium IIb nach Fontaine.
Stadium IIa
Stadium IIa liegt vor, wenn die beschwerdefreie Gehstrecke noch mehr als 200 Meter beträgt. Das entspricht einer leichten/milden Claudicatio intermittens.
leichte/milde Claudicatio intermittens [Symptom]
beschwerdefreie Gehstrecke > 200 m
... ist länger als ...
belastungsabhängige Beinschmerzen
"Claudicatio intermittens" [Symptom]
kein Ruheschmerz
Der Patient verneint Ruheschmerzen.
mit
Besserung beim Stehenbleiben
"Schaufensterkrankheit"
"Claudicatio intermittens" [Stadium]
Stadium II nach Fontaine wird auch als Claudicatio intermittens bezeichnet, da dies das charakteristische Symptom dieses Stadiums ist.
Stadium I:
symptomfrei / asymptomatisch
Selten können auch Vaskulitiden eine pAVK [Akk.] verursachen/auslösen.
z. B.
Takayasu-Syndrom
Thrombangiitis obliterans
ca. 5 % d. F.
Häufigste Ursache der paVK [Gen.] ist eine/die Atherosklerose [Akk.].
kardiovaskuläre Risikofaktoren:
Die kardiovaskulären Risikofaktoren begünstigen die Entstehung einer Atherosklerose [Gen.] und damit auch einer pAVK [Gen.].
Diese sind zum Beispiel: ...
arterielle Hypertonie
Hyperlipoproteinämie
Diabetes mellitus
Mönckeberg-Mediasklerose als Ursache der paVK
2–4-mal höheres Risiko
Rauchen führt zu einem 2 bis 4-mal höheren Risiko [Dat.], an pAVK [Dat.] zu erkranken.
Rauchen
4-mal höheres Risiko
Rauchen führt zu einem 4-mal höheren Risiko [Dat.], an pAVK [Dat.] zu erkranken.
> 95 % d. F.
Männer sind häufiger betroffen als Frauen.
Die Prävalenz der pAVK [Gen.] steigt mit dem Alter [Dat.].
Die pAVK [Nom.] ist häufig.
Die pAVK ist eine häufige Erkrankung [Akk.].
die ...
Der Begriff ... hat 2 Bedeutungen:
Der Begriff ... wird in 2 Bedeutungen verwendet:
... entweder als Symptom oder als Stadium.
2)
Stadium:
Als Stadium steht Claudicatio intermittens für das klinische Stadium [Akk.] der pAVK [Gen.], welches Stadium II [Dat.] nach Fontain entspricht.
klinisches Stadium der pAVK, welches Stadium II nach Fontaine entspricht
1)
Symptom:
Als Symptom steht Claudicatio intermittens für einen belastungsabhängigen Ischämieschmerz [Akk.] der Muskulatur [Gen.], der in Ruhe komplett verschwindet.
belastungsabhängiger Ischämieschmerz der Muskulatur, der in Ruhe komplett verschwindet
Die pAVK ist eine ...
... Durchblutungsstörung
Die pAVK ist eine Durchblutungsstörung die verursacht wird durch ...
Dies/Das [Nom.] führt zu einer gestörten/unzureichenden Durchblutung [Akk.] der Extremitäten [Gen.].
gestörte Durchblutung der Extremitäten
<<
... durch ...
...
... der Aorta
oder
... der großen peripheren arteriellen Gefäße
Okklusion
Stenosierung
Die pAVK [Nom.] ist eine Gefäßerkrankung, bei der es durch ... zu einer gestörten Durchblutung der Extremitäten kommt.
Bestimmen Sie den richtigen grammatikalischen Fall sowie Artikel (💬) und setzen Sie die korrekten Inhalte ein (❔).
Gen.
💬
Nom.
❔ ➡️
Die Symptomatik der pAVK besteht aus ...
Die Diagnostik der pAVK erfolgt durch ...
Die Therapie der pAVK erfolgt ...
der einer
... peripheren arteriellen Verschlusskrankheit
f.
die eine
... ist eine ...
?
Die ... ist eine Gefäßerkrankung/Durchblutungsstörung ...
... pAVK
... periphere arterielle Verschlusskrankheit
im engeren Sinne nur synonym mit dem Stadium der Erkrankung, bei dem diese Symptomatik im Vordergrund steht (Fontaine II) - wird aber auch synonym zu "pAVK" im Allgemeinen verwendet
besser, da das Adjektiv "peripher" in dieser Schreibweise besser hervorgehoben wird
