PNEUMONIA
RESISTÊNCIA DO S. PNEUMONIAE À PENICILINA: penicilina ou amoxicilina em doses usuais constituem o tratamento de escolha das pneumonias pneumocócicas.
Vacinas
anti-pneumocócica 10-valente: crianças menores de um ano. 3 doses + 1 reforço no primeiro ano de vida da criança.
conjugada para Haemophilus influenzae tipo B
COMPLICAÇÕES
Outras: atelectasias, pneumonia necrosante, pneumotórax, fístula broncopleural, hemoptise, septicemia e bronquiectasia
abscesso pulmonar: antibioticoterapia
Pneumatocele: involução espontânea
Derrame pleural: toracocentese, com os seguintes exames no líquido pleural:dosagem de proteínas, LDH, pH, glicose, citologia, citometria, gram, cultura e pesquisa de antígenos bacterianos (reação de fixação no látex ou contra-imunoeletroforese para pneumococos e hemófilos).
Diagnóstico Diferencial: Aspiração de corpo estranho e tuberculose; asma, subdiagnosticada e subtratada; crianças com doenças neurológicas; drepanocitose; cardiopatias; fibrose cística; discinesia ciliar;
imunodeficiências; malformações pulmonares e tumores de mediastino.
Escore de Pneumonia Bacteriana (EPB) de Moreno e cols: A pontuação ≥ 4 é sugestiva de pneumonia bacteriana.
*Temperatura axilar ≥ 39°C: +3
*Idade ≥ 9 meses: +2
*Contagem de neutrófilos no hemograma ≥ 8.000: +2
*Percentual de bastonetes no hemograma ≥ 5%: +1
*Radiografia de tórax avaliada pelo escore de Khamapirad-Glazen¹: -3 a +7
Tipo de Pneumonia
Quanto ao Agente Etiologico
pneumonias viral: precedida de sintomas em vias aéreas
superiores, como rinorréia e obstrução nasal; sem prostração importante; pode ter sibilos bilaterais; história
de contato com outras pessoas com resfriado comum, raio-x com padrão intersticial.
pneumonia bacteriana atípica: instalação gradual, com ou sem febre, com menor comprometimento do estado geral, acima de 3 -5 anos, tosse seca importante, contato
com pessoas com tosse. crepitações, sibilos e alterações radiológicas com padrão intersticial ou aveolar. Mycoplasma pneumoniae e Chlamydophila pneumoniae.
síndrome da pneumonia afebril do lactente: início insidioso de rinorréia e taquipnéia, sem presença de febre ou com febre baixa, seguida por tosse e presença de crepitações à ausculta respiratória, entre 1-4 meses
pneumonia bacteriana clássica: febre alta, prostração taquipnéia, dispnéia, qualquer idade, alterações localizadas na ausculta, crepitações, broncofonia, raio-x de Padrão alveolar, leucocitose com neutrofilia e desvio para a esquerda. com evolução rápida e alterações radiológicas evidentes. S. pneumoniae.
Sinais de alerta de gravidade clínica
Outros sinais: crepitações e diminuição dos sons respiratórios
*Sinais de esforço respiratório: tiragem, batimentos de aletas nasais, gemência,
balanço toracoabdominal e retração xifóidea;
*Apneia ou irregularidade no padrão respiratório;
*Desidratação;
*Dificuldade em beber ou mamar;
*Vômitos persistentes;
*Convulsão, letargia ou alteração de consciência (sonolência, confusão, irritabilidade);
*Toxemia;
*Cianose;
*Hipoxemia <92%
*Taquipnéia intensa (FR > 70 irpm em < 12 meses e FR > 50 irpm em >12 meses);
*Instabilidade hemodinâmica (pulsos finos, perfusão lenta, taquicardia importante).
V.R. Taquipnéia:
< 2 meses FR maior ou igual a 60 irpm
2 meses a 12 mesesFR maior ou igual a 50 irpm
13 meses a 5 anos FR maior ou igual a 40 irpm
Acima de 5 anos FR maior ou igual a 30 irpm
Principais Sintomas: tosse, febre e dificuldade respiratória
Persistência da febre e/ou taquipnéia por mais de 48-72 horas de uso correto do antibiótico: falha terapêutica, substituir a
amoxicilina por amoxicilina+clavulanato, 80-90mg/kg/dia.
Crianças entre 3-5 anos estaveis: associar um macrolídeo.
Qual o antibiótico a ser usado?
Reavaliação em 24-72 horas da resposta ao tratamento.
1 a 3 meses:
C. trachomatis
Macrolídeos
Eritromicina e Claritromicina - 10 dias
Azitromicina - 5 dias
Acima de 3-5 anos
Mycoplasma e C. pneumoniae
Macrolídeos
Eritromicina e Claritromicina - 10 dias
Azitromicina - 5 dias
1mês a 5 anos:
Haemophilus influenzae
1ª escolha
Amoxicilina (50 mg/kg/dia)
2ª escolha
Amoxicilina + clavulanato
ou cefalosporina de segunda geração
(cefuroxime)
7-10 dias
*Todas idades, exceto recém-nascido:
Streptococcus pneumoniae
1ª escolha
Amoxicilina (50 mg/kg/dia) ou Penicilina procaína ou
benzatina (50.000U/kg, IM)
2ª escolha
Amoxicilina (80-90 mg/kg/dia)
Manter amoxicilina até 72 horas após a criança tornar-se afebrilpico.
É necessário utilizar antibiótico?
Subtópico
Indicações de internação
*Idade inferior a 4-6 meses.
*Presença de sinais de alerta de gravidade clínica.
*Pneumonia extensa ou com complicações (pneumatoceles, pneumotórax, derrame pleural, abscesso).
*Doenças subjacentes: cardiopatia, mucoviscidose, displasia broncopulmonar, imunodeficiência, desnutrição grave.
*Situação social seriamente comprometida.
*Falha no tratamento ambulatorial.
estabelecido o diagnóstico de pneumonia iniciar antibioticoterapia, mas com pneumonia viral muito provável só observar.
Agente Etiológico por faixa estária
*Recém-nascido: Bactérias Gram-negativas; Streptococcus do grupo B; Staphylococcus aureus e S. epidermidis
Listeria monocytogenes.
*1 a 4 meses:Síndrome da pneumonia afebril da lactente (Vírus e Chlamydophila trachomatis)
*1 mês a 5 anos:Vírus: Streptococcus pneumoniae; Haemophilus influenza tipo B e cepas não tipáveis Staphylococus aureus
*Acima de 5 anos: Streptococcus pneumoniae; Mycoplasma pneumoniae; Chlamydophila pneumoniae
Diagnóstico: avaliação
clínica e radiografia de tórax.
Raio-X
Padrão alveolar: Opacidades homogêneas, bem delimitadas, lobares ou segmentares (condensações), muitas vezes
unilateral, podendo ser acompanhada de pneumatocele, derrame ou abscesso; sugere etiologia bacteriana.
Padrão intersticial: infiltrado peribroncovascular, perihilar, bilateral, mal delimitado, acompanhado, às vezes, de
hiperinsuflação (melhor analisada em perfil que PA) e atelectasia, sugestivo de infecção viral (ou asma) ou atípica.
Outros exames:
Punção aspirativa e o lavado broncoalveolar: aqueles
que requeiram internação em centros de tratamento intensivo (procedimento invasivo).
Testes sorológicos para M. pneumoniae e C. pneumoniae: Não é recomendado rotineiramente.
Exame citobacteriológico do escarro (Gram e cultura): Não é recomendado rotineiramente, devido contaminação.
Teste de aglutinação de partículas de látex:
Pesquisa de vírus na secreção nasal: lactentes
hospitalizados para limitar o uso inapropriado de antibióticos.
Hemocultura: recomendada crianças hospitalizadas para se isolar o agente etiológico
Proteína C-reativa: não é recomendada a utilização rotineira
Hemograma: contagem global de leucócitos maior que
20.000/mm3, mais de 10.000/mm³ neutrófilos e 500/mm³ bastonetes são indicativos de infecção bacteriana.
