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PNEUMONIA

RESISTÊNCIA DO S. PNEUMONIAE À PENICILINA: penicilina ou amoxicilina em doses usuais constituem o tratamento de escolha das pneumonias pneumocócicas.

Vacinas

anti-pneumocócica 10-valente: crianças menores de um ano. 3 doses + 1 reforço no primeiro ano de vida da criança.

conjugada para Haemophilus influenzae tipo B

COMPLICAÇÕES

Outras: atelectasias, pneumonia necrosante, pneumotórax, fístula broncopleural, hemoptise, septicemia e bronquiectasia

abscesso pulmonar: antibioticoterapia

Pneumatocele: involução espontânea

Derrame pleural: toracocentese, com os seguintes exames no líquido pleural:dosagem de proteínas, LDH, pH, glicose, citologia, citometria, gram, cultura e pesquisa de antígenos bacterianos (reação de fixação no látex ou contra-imunoeletroforese para pneumococos e hemófilos).

Diagnóstico Diferencial: Aspiração de corpo estranho e tuberculose; asma, subdiagnosticada e subtratada; crianças com doenças neurológicas; drepanocitose; cardiopatias; fibrose cística; discinesia ciliar; imunodeficiências; malformações pulmonares e tumores de mediastino.

Escore de Pneumonia Bacteriana (EPB) de Moreno e cols: A pontuação ≥ 4 é sugestiva de pneumonia bacteriana.

*Temperatura axilar ≥ 39°C: +3 *Idade ≥ 9 meses: +2 *Contagem de neutrófilos no hemograma ≥ 8.000: +2 *Percentual de bastonetes no hemograma ≥ 5%: +1 *Radiografia de tórax avaliada pelo escore de Khamapirad-Glazen¹: -3 a +7

Tipo de Pneumonia

Quanto ao Agente Etiologico

pneumonias viral: precedida de sintomas em vias aéreas superiores, como rinorréia e obstrução nasal; sem prostração importante; pode ter sibilos bilaterais; história de contato com outras pessoas com resfriado comum, raio-x com padrão intersticial.

pneumonia bacteriana atípica: instalação gradual, com ou sem febre, com menor comprometimento do estado geral, acima de 3 -5 anos, tosse seca importante, contato com pessoas com tosse. crepitações, sibilos e alterações radiológicas com padrão intersticial ou aveolar. Mycoplasma pneumoniae e Chlamydophila pneumoniae.

síndrome da pneumonia afebril do lactente: início insidioso de rinorréia e taquipnéia, sem presença de febre ou com febre baixa, seguida por tosse e presença de crepitações à ausculta respiratória, entre 1-4 meses

pneumonia bacteriana clássica: febre alta, prostração taquipnéia, dispnéia, qualquer idade, alterações localizadas na ausculta, crepitações, broncofonia, raio-x de Padrão alveolar, leucocitose com neutrofilia e desvio para a esquerda. com evolução rápida e alterações radiológicas evidentes. S. pneumoniae.

Sinais de alerta de gravidade clínica

Outros sinais: crepitações e diminuição dos sons respiratórios

*Sinais de esforço respiratório: tiragem, batimentos de aletas nasais, gemência, balanço toracoabdominal e retração xifóidea; *Apneia ou irregularidade no padrão respiratório; *Desidratação; *Dificuldade em beber ou mamar; *Vômitos persistentes; *Convulsão, letargia ou alteração de consciência (sonolência, confusão, irritabilidade); *Toxemia; *Cianose; *Hipoxemia <92% *Taquipnéia intensa (FR > 70 irpm em < 12 meses e FR > 50 irpm em >12 meses); *Instabilidade hemodinâmica (pulsos finos, perfusão lenta, taquicardia importante).

V.R. Taquipnéia: < 2 meses FR maior ou igual a 60 irpm 2 meses a 12 mesesFR maior ou igual a 50 irpm 13 meses a 5 anos FR maior ou igual a 40 irpm Acima de 5 anos FR maior ou igual a 30 irpm

Principais Sintomas: tosse, febre e dificuldade respiratória

Persistência da febre e/ou taquipnéia por mais de 48-72 horas de uso correto do antibiótico: falha terapêutica, substituir a amoxicilina por amoxicilina+clavulanato, 80-90mg/kg/dia. Crianças entre 3-5 anos estaveis: associar um macrolídeo.

Qual o antibiótico a ser usado? Reavaliação em 24-72 horas da resposta ao tratamento.

1 a 3 meses: C. trachomatis Macrolídeos Eritromicina e Claritromicina - 10 dias Azitromicina - 5 dias

Acima de 3-5 anos Mycoplasma e C. pneumoniae Macrolídeos Eritromicina e Claritromicina - 10 dias Azitromicina - 5 dias

1mês a 5 anos: Haemophilus influenzae 1ª escolha Amoxicilina (50 mg/kg/dia) 2ª escolha Amoxicilina + clavulanato ou cefalosporina de segunda geração (cefuroxime) 7-10 dias

*Todas idades, exceto recém-nascido: Streptococcus pneumoniae 1ª escolha Amoxicilina (50 mg/kg/dia) ou Penicilina procaína ou benzatina (50.000U/kg, IM) 2ª escolha Amoxicilina (80-90 mg/kg/dia) Manter amoxicilina até 72 horas após a criança tornar-se afebrilpico.

É necessário utilizar antibiótico?

Subtópico

Indicações de internação

*Idade inferior a 4-6 meses. *Presença de sinais de alerta de gravidade clínica. *Pneumonia extensa ou com complicações (pneumatoceles, pneumotórax, derrame pleural, abscesso). *Doenças subjacentes: cardiopatia, mucoviscidose, displasia broncopulmonar, imunodeficiência, desnutrição grave. *Situação social seriamente comprometida. *Falha no tratamento ambulatorial.

estabelecido o diagnóstico de pneumonia iniciar antibioticoterapia, mas com pneumonia viral muito provável só observar.

Agente Etiológico por faixa estária

*Recém-nascido: Bactérias Gram-negativas; Streptococcus do grupo B; Staphylococcus aureus e S. epidermidis Listeria monocytogenes. *1 a 4 meses:Síndrome da pneumonia afebril da lactente (Vírus e Chlamydophila trachomatis) *1 mês a 5 anos:Vírus: Streptococcus pneumoniae; Haemophilus influenza tipo B e cepas não tipáveis Staphylococus aureus *Acima de 5 anos: Streptococcus pneumoniae; Mycoplasma pneumoniae; Chlamydophila pneumoniae

Diagnóstico: avaliação clínica e radiografia de tórax.

Raio-X

Padrão alveolar: Opacidades homogêneas, bem delimitadas, lobares ou segmentares (condensações), muitas vezes unilateral, podendo ser acompanhada de pneumatocele, derrame ou abscesso; sugere etiologia bacteriana.

Padrão intersticial: infiltrado peribroncovascular, perihilar, bilateral, mal delimitado, acompanhado, às vezes, de hiperinsuflação (melhor analisada em perfil que PA) e atelectasia, sugestivo de infecção viral (ou asma) ou atípica.

Outros exames:

Punção aspirativa e o lavado broncoalveolar: aqueles que requeiram internação em centros de tratamento intensivo (procedimento invasivo).

Testes sorológicos para M. pneumoniae e C. pneumoniae: Não é recomendado rotineiramente.

Exame citobacteriológico do escarro (Gram e cultura): Não é recomendado rotineiramente, devido contaminação.

Teste de aglutinação de partículas de látex:

Pesquisa de vírus na secreção nasal: lactentes hospitalizados para limitar o uso inapropriado de antibióticos.

Hemocultura: recomendada crianças hospitalizadas para se isolar o agente etiológico

Proteína C-reativa: não é recomendada a utilização rotineira

Hemograma: contagem global de leucócitos maior que 20.000/mm3, mais de 10.000/mm³ neutrófilos e 500/mm³ bastonetes são indicativos de infecção bacteriana.