Errores de Medicación
Recomendaciones para mitigar los EM
Implementar medidas de prevención específicas centradas en la mejora de los procesos:
Crear una cultura de seguridad no punitiva que permita aprender de los errores:
Analizar los errores de medicación como errores de sistema:
Constituir un Comité para el uso seguro de medicamentos:
Clasificación de los errores de medicación
Nacional Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention (NCCMERP)
Falta de adherencia
.Medicamento deteriorado
Monitorización Insuficiente del tratamiento.
Interacción medicamento-alimento
Interacción medicamento-medicamento
Falta de controles analíticos.
Falta de revisión clínica.
Duración del tratamiento incorrecta
Duración menor de la correcta
Duración mayor de la correcta.
Paciente equivocado.
Hora de administración incorrecta
Velocidad de administración errónea.
Vía de administración errónea.
Técnica de administración incorrecta .
Error de preparación/manipulación/acondicionamiento.
Forma farmacéutica errónea.
Frecuencia de administración errónea.
Dosis incorrecta.
Dosis extra.
Dosis menor de la correcta.
Dosis mayor de la correcta.
Omisión de dosis o de medicamento
Omisión en la dispensación.
Omisión en la administración.
Falta de prescripción de un medicamento necesario
Medicamento erróneo
Transcripción/dispensación/administración de un medicamento diferente al prescrito
Medicamentos innecesarios.
Selección inapropiada del medicamento.
Duplicidad terapéutica.
Medicamento inapropiado para el paciente por su edad, situación clínica o patología subyacente.
Medicamento contraindicado (incluye interacciones contraindicadas).
Historia previa de alergia o efecto adverso similar con el mismo medicamento o con otros similares.
Medicamento no indicado/apropiado para el diagnóstico que se pretende tratar.
Reacción adversa a Medicamentos (RAM):
Es una respuesta a un medicamento que es nociva y no
intencionada y que se produce con las dosis utilizadas normalmente en el ser humano
Acontecimientos adversos por medicamentos (AAM):
Cualquier daño, grave o leve, causado por el
uso o falta de uso de un medicamento.
Cualquier daño, grave o leve, causado por el
uso (incluyendo la falta de uso) de un medicamento.
se pueden clasificar en dos tipos según sus posibilidades de prevención:
AAM no prevenibles: Son aquellos AAM que se producen a pesar del uso apropiado de los medicamentos y se corresponden con las denominadas reacciones adversas a medicamentos (RAM)
AAM prevenibles: Son aquellos AAM causados por errores de medicación. Suponen por lo tanto daño y error
Principales causas de los errores de medicación
Monitorización del tratamiento
• Falta de sistemas informatizados de seguimiento.
• Segmentación del sistema sanitario.
Administración
• Problemas en los equipos o dispositivos de administración.
• Falta de información sobre los medicamentos.
• Confusión en la identificación de pacientes.
Dispensación
• Sobrecarga de trabajo
• Sistemas de dispensación deficientes y no automatizados.
• Envasado y etiquetado similar o incorrecto.
Transcripción/Validación
• Interrupciones o distracciones frecuentes.
• Similitud en los nombre de los medicamentos.
• Prescripciones ilegibles, incorrectas o ambiguas.
Prescripción
• Sobrecarga de trabajo.
• Lapsus/despistes.
• Incumplimiento de procedimientos establecidos.
• Falta de información acerca del paciente y los medicamentos.
Selección y Adquisición
• Falta de control del etiquetado previo a la selección del medicamento
• Excesiva variedad de medicamentos.
Categorías de gravedad de los errores de medicación
En función de la gravedad del AAM potencial sufrido por el paciente, la NCCMERP realizó una clasificación de los EM en nueve categorías, en donde cada categoría tiene la mismo cuantía en cuanto a gravedad, ya
que se le asigna la misma importancia a la comunicación y al registro de errores que producen daño, como
de aquellos que sólo tienen la capacidad de causarlo
Subtopic
Categoría I
El error contribuyó o causó la muerte del paciente
Error con daño
Categoría H
El error comprometió la vida del paciente y se precisó asistencia médica para
mantener su vida.
Categoría G
El error contribuyó o causó daño permanente al paciente.
Categoría F
El error contribuyó o causó daño temporal al paciente y precisó o prolongó la
hospitalización.
Categoría E
El error contribuyó o causó daño temporal al paciente y precisó intervención
Error sin daño
Categoría D
El error alcanzó al paciente y no le causó daño, pero precisó monitorización y/o intervención para comprobar que no había sufrido daño.
Categoría C
El error alcanzó al paciente, pero no le causó daño
Categoría B
El error se produjo, pero no alcanzó al paciente.
Error potencia
Categoría A
Circunstancias o incidentes con capacidad de causar error
Acontecimiento adverso potencial (AAM potencial):
Es un error de medicación grave que podría
haber causado un daño, pero que no lo llegó a causar, bien por suerte o bien porque fue interceptado antes
de que llegara al paciente.
El análisis de los AAM potenciales es útil porque permite identificar tanto los
puntos donde falla el sistema de utilización de los medicamentos y se producen los errores, como los puntos
donde los errores se consiguen interceptar y evitar.
Error de medicación (EM):
Acontecimiento que puede evitarse y que es causado por una utilización
inadecuada de un medicamento, mientras que la medicación está bajo control del personal sanitario, del paciente o del consumidor. Este puede resultar en daño al paciente.
