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The first division between continents was made by ancient Greek navigators, who named them 'landmass, terra firma'.
Generally classified by convention rather than any strict criteria, nowadays seven regions are regarded as continents from a geopolitical point of view.
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"Rp" o "R" es un acrónimo latino de "recipe", que se traduce como "tómese". Es el emblema que señala el comienzo de la prescripción y posteriormente detalla los detalles precisos sobre los fármacos y su administración.
La receta médica se compone de varios elementos esenciales
medicamentos y dosis
indicaciones de uso
recomendaciones adicionales.
identificación del médico
encabezado con información del paciente
Es un documento formal emitido por un profesional de la salud, generalmente un médico, que prescribe medicamentos, tratamientos o pruebas diagnósticas a un paciente. La receta incluye información como el nombre del paciente, el medicamento o tratamiento recomendado, la dosis, la frecuencia de administración y cualquier instrucción especial. Su propósito es garantizar que el paciente reciba el tratamiento adecuado de manera segura y efectiva.
Prescribir
Recetar, ordenar un medicamento
Recetar
Prescripción médica relativa a los medicamentos que debe recibir un enfermo, su forma de administración, su pauta posológica y la duración del tratamiento (DTM)
Prescripción facultativa. Puede o no tener medicamentos (DRAE)
Prescribir un medicamento con expresión de sus dosis, preparación y uso.
Mítico-religiosa Asclepio, médico griego. (Dios de la medicina) Asclepíades
Hipócrates de Cos (s. V a. de. C) Primeras historias clínicas completas 42 (Epidemias I y II del Corpus hippocraticum). • Numeración ordinal del enfermo • Ordenada • Mención nominal • Localización social • Anamnesis breve (antecedentes) • Curso diario de la enfermedad • Cronología estricta • Es raro dar tratamiento. • Termina en • katarsis : purificación • thánatos : muerte no violenta “Tropos” : estado de salud que se puede comparar.
Edad antigua Galeno: Enfermedades clasificadas en géne (género) y eíde (especie). “Tropos” con criterio científico (fisiopatológico). No hay historias clínicas porque se estudia la enfermedad.
Edad media (s. XIII) Medicina en la universidad Consilum = historia clínica Título o epígrafe: nombre de la enfermedad Primera sectio : persona y síntomas Segunda sectio: etiología, fisiología, patogenia y tratamiento Enumera síntomas, pero no considera el inicio de la enfermedad. Diagnóstico diferencial
Falta de firma y fecha
Ocurre cuando los registros no están firmados ni datados adecuadamente, lo que puede dificultar la validación de la información y la responsabilidad legal en caso de disputas.
Uso de abreviaturas no estándar
Implica el uso de abreviaturas que no son universalmente reconocidas o que pueden tener múltiples significados. Esto aumenta el riesgo de malentendidos y errores en la interpretación de la información clínica.
Inconsistencias en la información
Se refiere a discrepancias en los datos registrados en diferentes secciones de la historia clínica, como entre la anamnesis y los hallazgos físicos. Esto puede generar confusión y afectar la continuidad de la atención.
Omisión de antecedentes médicos
Consiste en no documentar información relevante sobre la historia médica previa del paciente, como enfermedades anteriores, alergias o tratamientos previos. Esta falta de información puede comprometer la atención y el diagnóstico adecuado.
Errores de interpretación
Suceden cuando la información registrada se interpreta de manera incorrecta por parte del personal médico. Esto puede afectar la evaluación del estado del paciente y las decisiones de tratamiento.
Falta de actualización
Se refiere a no registrar información nueva o relevante sobre el estado del paciente, como cambios en síntomas, resultados de pruebas o modificaciones en el tratamiento. Esto puede resultar en decisiones clínicas inadecuadas.
Errores de transcripción
Ocurren cuando se registran incorrectamente datos en la historia clínica, ya sea por un error tipográfico o por confusión al escribir información de un paciente. Esto puede llevar a malentendidos en el tratamiento.
Examen regional
Auscultación
Es el proceso de escuchar los sonidos internos del cuerpo, generalmente utilizando un estetoscopio. Se utiliza para evaluar funciones como el latido del corazón, los ruidos respiratorios y los sonidos intestinales, proporcionando información sobre la salud cardiovascular y pulmonar.
Percusión
Es una técnica en la que se golpea suavemente la superficie del cuerpo con los dedos o con un instrumento para evaluar el sonido producido y la resistencia del tejido subyacente. Ayuda a identificar la presencia de líquidos, masas o cambios en la densidad de los órganos.
Palpación
Consiste en examinar al paciente mediante el tacto, utilizando las manos para evaluar características como la temperatura, la textura, la sensibilidad, el tamaño y la forma de órganos o estructuras. Es útil para detectar masas, dolor o inflamación
Inspección
Es el proceso de observar visualmente al paciente para identificar signos clínicos evidentes, como deformidades, lesiones, cambios en el color de la piel o cualquier anormalidad que pueda indicar un problema de salud.
Examen clínico
Se trata de una serie de valoraciones que lleva a cabo el doctor para determinar la condición de salud del paciente. Se fundamenta en la observación y en procesos concretos que asisten en la detección de síntomas y signos pertinentes para el diagnóstico.
Anamnesis
Examen ectoscópico
Observación del médico
Paciente: Mujer de aproximadamente 45 años en posición decúbito lateral, con las piernas flexionadas y un brazo sobre el abdomen. Facies de dolor. Características dinámicas: Decúbito lateral con piernas flexionadas. Características morfológicas: Facies de dolor: Aspecto y expresión del rostro que refleja malestar o sufrimiento físico.
Antecedentes
Familiares
¿Familiar tiene o ha tenido cualquier tipo de enfermedad? Padre: Hipertensión controlada desde hace 15 años Madre: Diagnosticada con osteoporosis hace 5 años
Personales
De hábitos
¿Bebe licor, café? ¿Fuma? ¿Consume alguna droga? Licor: Solo en eventos sociales Tabaco: Fumador ocasional, menos de 5 cigarrillos al mes Café: Una taza diaria Drogas: No consume
Patológicos
¿Alguna enfermedad distinta a la que motiva la consulta? Sí, diagnosticado con diabetes tipo 2 hace 3 años. ¿Alergias? Alérgico a los mariscos.
Fisiológicos
Apetito: Disminuido Sed: Normal Orina: Frecuencia normal, sin dolor Deposiciones: Irregulares en frecuencia, consistencia blanda
Signos y síntomas principales
Síntoma
Es reveladora de la enfermedad.
Es una manifestación subjetiva.
Signo
Es objetivo y es que lo se ve del paciente.
Manifestación objetiva
Enfermedad actual
Relato del paciente que puede incluir las expresiones al describir la enfermedad
Curso
¿cómo se ha desarrollado?
Fecha de inicio
¿Cuando comenzó la molestia?
Motivo de consulta
¿Por qué viene?
Los formatos y organización de la historia clínica deben adherirse a una secuencia lógica que facilite la recolección y registro de la información del paciente de forma nítida y lógica. Normalmente, abarca: identificación del paciente, razón de la consulta, historial médico, evaluación física y diagnóstico.
Es el proceso de transmitir información, ideas o sentimientos a través de palabras escritas. Este tipo de comunicación puede adoptar diversas formas, como cartas, correos electrónicos, informes, artículos o mensajes de texto. La claridad, la coherencia y el uso adecuado de la gramática y el vocabulario son esenciales para que el mensaje sea efectivo y comprensible para el receptor.
