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Se utiliza para registrar la evolución clínica del paciente
Los problemas identificados en un paciente deben reevaluarse a intervalos apropiados de por su gravedad
Para hacer un seguimiento adecuado se requiere hacer notas de progreso ordenadas para un fácil análisis
Se pueden dividir en 3
Planes
Posibles pruebas a las que se debe someter el paciente para comprobar las hipótesis formuladas
Si es necesario realiza tratamientos de seguimiento
Interpretaciones
Conclusiones a las que se ha llegado relacionando con los datos con la supuesta causa y alteraciones observadas
Se formula una hipótesis
Observaciones
Los datos relacionados con el problema y que han sido obtenidos hasta la fecha
Plan terapéutico
Se debe evaluar cada problema y asignar el tratamiento adecuado pendiente a solucionarlo
Se establece un pronóstico y se ha de establecer la mejor terapia posible
Evitar el tratamiento hasta conocer la causa específica o hasta tomar muestras para laboratorio
Excepción casos de urgencia donde el plan terapéutico es prioritario
Se pueden dividir cuando es necesario en: Tratamiento de sostén Tratamiento sintomático Tratamiento etiológico
Plan diagnóstico
Posible cauda del problema se le asigna prueba de laboratorio especifica
Sirve para
Ayudar a confirmar o descartar diagnósticos, no para ver que encontramos
Algunos ejemplos son Radiografías Hemogramas Química sanguínea Ecocardiogramas Biopsias Cultivos Ultrasonografía etc.
Diagnósticos diferenciales
En base a los problemas seleccionados en la lista maestra
Deben de ser lógicos y considerarse de acuerdo al caso
Se enlistan en orden de mayor a menor posibilidad las causas probables que estén produciendo el problema
Se basan en DAMNIT D: degenerativo, desarrollo, demencia A: autoinmune, alérgico M: metabólico, mecánico N: nutricional, neoplásico I: inflamatorio, iatrogénico, idiopático T: tóxico, traumático
Lista maestra
Evalúa por grupos los problemas que presenta un paciente
Se pueden organizar por sistemas o por importancia de signo con su relación con los otros signos
Se enumeran con números romanos
Lista de problemas
Signos, anormalidades del examen físico, de la anamnesis o de la falta de vacunación
Se enumeran con números arábigos
Es uno de los pasos más importantes porque determina la elección de los métodos diagnósticos y terapéuticos a emplear
Examen físico
Se realiza de craneal a caudal y de forma sistemática
Inspección visual
Pesaje y condición corporal
Grado de hidratación-deshidratación
Anotar por sistemas los signos que se consideren anormales
Palpación
Auscultación
Percusión
Checar las contantes fisiológicas
Historia clínica
Conocer datos
Calendario de vacunación Desparasitaciones Dietas Factores ambientales Enfermedades existentes o anteriores Alergias Viajes Cirugías
Anamnesis
Información que proporciona el propietario
Motivo de la consulta Signos de días, meses o anteriores
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