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EXAMEN CLÍNICO ORIENTADO A PROBLEMAS (ECOP)

4. NOTAS DE PROGRESO

SOIP S. Datos subjetivos: signos clínicos, historia y observaciones del dueño. O. Datos objetivos: resultados de los exámenes de laboratorio y datos relevantes del examen físico I. Interpretación de los datos: valoración de los datos subjetivos y objetivos del problema. P. Plan: el plan diagnóstico y terapéutico deben de ser revisados y actualizados.

Nos sirve para registrar la evolución clínica del paciente

3. PLAN INICIAL

Plan Informativo

La comunicación al propietario abarca la comunicación de los problemas diagnósticos y terapéuticos, así como una explicación sobre cuando, como y porque se van a desarrollar estos planes.

Plan Terapéutico

El plan ideal consiste en evitar el tratamiento hasta conocer la causa específica del problema, esto excluye a los casos de urgencia

Se ha establecido un pronóstico y se deberá de establecer la mejor terapia posible

Se evalúa cada problema y se asigna el tratamiento adecuado para a solucionarlo

Plan Diagnóstico

Diagnósticos Diferenciales

Para cada posible causa del problema, se seleccionan pruebas de laboratorio, lo más específicas posibles

Se puede utilizar el DAMNIT D. Afecciones Degenerativas A. Afecciones Autoinmunes-Alérgias M. Afecciones Metabólicas N. Afecciones Neurológicas I. Afecciones Inflamatorias T. Afecciones Traumáticas- Tóxico

Las causas probables que estén produciendo el problema, se enlistan de mayor a menor posibilidad

LISTA MAESTRA

Se debe de utilizar números romanos

Permite evaluar por grupos los problemas o signos que presenta el paciente

Ejemplo. I. Diarrea (1,3) II. Hematuria (5,6)

2. LISTA PROBLEMAS

Se debe de utilizar números arábigos

Los signos encontrados se enlistan en orden de importancia.

Ejemplo. 1. Vómito 2. Diarrea 3. Fiebre 4. Hematuria 5. Dolor abdominal 6. Mucosas pálidas

Se enlistan los signos secundarios, auto-limitantes, temporales.

Se enlistan los signos que alteran la calidad de vida del paciente

1. BASE DE DATOS

Pruebas Clínicas

Sirven para confirmar el diagnóstico de acuerdo con la anamnesis y hallazgos clínicos durante el E.F.

Ejemplos. Biometría hemática, química sanguínea rayos X, ecografía, biopsia etc.

Examen Físico

Incluye inspección visual, palpación, auscultación, percusión y valoración de respuesta del paciente.

Historia Clínica

Información proporcionada por el propietario del paciente durante el examen físico.

Ejemplo, edad, sexo, especie, raza, dieta, calendario de vacunación, ambiente en el que vive etc.

Anamnesis y reseña