seguridad del paciente

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seguridad del paciente

métodos de análisis EA

método ancla

analiza y clasifica los EA

protocolo de Londres

barreras y defensas

acciones inseguras

factores contributivos

análisis de causa raíz

mano de obra, materia prima, metodo,maquina,medio ambiente, medida

indicadores de resultados

eventos de centinela

otros EA

asociados a la atención de la gestante y recién nacido

asociados al manejo

asociados a la cirugia

ulceras por presion

EA asociado a los cuidados

evento adverso asociado a la infeccion

herramientas que facilitan la monitorización

lista de chequeo

mejorar la calidad y evitar EA

actividades de monitoreo para prevenir EA

identificación del paciente y muestras de laboratorio

prevenir cansancio del personal

evitar daños en pacientes con enfermedad metal

evitar daños en atención de urgencias pediátricas

evitar problemas de nutrición en pacientes hospitalizados

mejorar el auto cuidado

garantizar funcionalidad de consentimiento informado

mejorar la comunicación entre el personal que atiende al paciente

mejorar la seguridad de procedimientos radiologicos

reducir riesgo de atención de pacientes críticos

prevenir eventos asociados al uso de sangre y hemo-componentes

reducir el riesgo de atención de pacientes con infarto de miocardio

prevenir EA asociados a la inadecuada identificación del paciente.

mejorar la seguridad en los procedimientos quirúrgicos

prevenir ulceras por el personal

prevención de caídas

para mejorar la seguridad en el uso de medicamentos de alta alerta

para prevenir riesgo de infección asociada a la atención

actividades de vigilancia

paciente trazador

rastrear la calidad de atención de un paciente

rondas de seguridad

conocer la percepción de los colaboradores sobre la seguridad del paciente

programas de monitoreo

Hemovigilancia

Es el término que se utiliza para definir el conjunto de acciones de vigilancia epidemiológica que permiten la detección, registro y análisis de la información relativa a los eventos adversos e indeseables derivados tanto de la donación, como de la transfusión de sangre.

Farmacovigilancia

la ciencia y las actividades relacionadas con la detección, valoración, entendimiento y prevención de efectos adversos o de cualquier otro problema relacionado con medicamentos.

Tecnovigilancia

garantizar la seguridad de los pacientes y operadores por medio de la identificación, recolección, gestión y divulgación de los incidentes o eventos adversos que presenten los dispositivos médicos durante su uso.

características

Que sea controlable por los proveedores: el proveedor debe tener la capacidad de influenciar el proceso o los resultados que se miden

Que esté disponible: los datos básicos para la construcción del indicador deben ser de fácil obtención sin restricciones de ningún tipo

Interpretable: los resultados son fácilmente comprensibles por quienes los utilizan

Que sea de utilidad: debe servir para tomar decisiones que lleven a la mejora

Que sea confiable: los mismos resultados pueden ser reproducidos por observadores diferentes. Sin confiabilidad no hay validez

Que sea específico: debe ser capaz de identificar solo los casos donde hay un problema de calidad

Que sea sensible: debe ser capaz de poder identificar las distintas situaciones en las cuales hay un problema

Que sea válido: debe medir realmente lo que se quiere medir

Que sea simple: debe ser de fácil elaboración

herramientas de gestión que permiten mantener una mirada permanente y actualizada de la situacion

indicadores para el monitoreo

resultado

giro cama , la tasa de caídas estancia la satisfacción de los pacientes

proceso

La evaluación de la historia clínica , el diligenciamiento la técnica quirúrgica en cirugía los errores en al atención

estructura

El numero de camas de hospitalización El numero de médicos de urgencias

medición cultura de SG PTE

precepción de seguridad

seguridad de fallas y errores

implementación

ejes conductores

construcción política institucional

política de calidad, lineamientos

FACTORES CONTRIBUTIVOS

contexto institucional

económico y regulatorio

organización y gerencia

recursos y limitaciones financieras, estructura organizativa, estándares y metas.

Ambiente

dotación del personal y combinación de habilidades, el volumen de trabajo y patrones de cambio, diseño la disponibilidad y mantenimiento de equipo, un apoyo de gestión administrativa

Equipo de trabajo

comunicación escrita y oral, supervisión, imparcialidad, equipo gerencial y estructura

Individuo

conocimiento y habilidades, competencias, salud mental y psicología

Tarea y tecnología

diseño de la tarea y claridad de la escritura , disponibilidad y protocolo de protocolo, disponibilidad y confiabilidad de apoyos diagnósticos.

paciente

condición clinica (complejidad y gravedad), lenguaje y comunicación, personalidad y factores sociales

condiciones que predisponen una acción insegura (falla activa). Los factores contributivos considerados en el Protocolo de Londres son:

EVENTO ADVERSO

no prevenibles

se presenta a pesar del adecuado cumplimiento de los estándares.

puede ser prevenibles

se hubiera evitado mediante el cumplimiento de los estándares del cuidado

a atención en salud que de manera no intencional produjo daño.

FALLAS LATENTES

acciones u omisiones que se dan durante el proceso de atención en salud por miembros de los procesos de apoyo (Personal administrativo), servicios generales,

• FALLAS ACTIVAS O ACCIONES INSEGURAS

son acciones u omisiones que tiene el potencial de generar daño o evento adverso. conducta que ocurre durante el proceso de atención en salud por miembros del equipo misional.

FALLA DE LA ATENCIÓN EN SALUD

falla de omisión: ejecución de los procesos correctos

falla de acción: ejecución de procesos incorrectos

es una deficiencia para realizar una acción prevista según lo programado o lo utilizado de un plan incorrecto, las fallas son por definición no intencional.

INDICIO DE ATENCIÓN INSEGURA

un acontecimiento o una circunstancia que pueden alertar acerca del incremento del riesgo de ocurrencia de un incidente o evento adverso

ATENCIÓN EN SALUD

servicios recibidos por los individuos o las poblaciones para promover, mantener, monitorizar o restaurar la salud

QUE ES

es una serie de procesos y metodologías que ayudan a minimizar los efectos adversos

preguntar ,escuchar.seguir procedimeinto, suministrar informacion.