EVALUACIÓN DE LA FRECUENCIA DE EVENTOS ADVERSOS Y MONITOREO DE ASPECTOS CLAVES RELACIONADOS CON LA SEGURIDAD DEL PACIENTE

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EVALUACIÓN DE LA FRECUENCIA DE EVENTOS ADVERSOS Y MONITOREO DE ASPECTOS CLAVES RELACIONADOS CON LA SEGURIDAD DEL PACIENTE

¿Como funcionan los protocolos de evaluación de seguridad del paciente?

Modelos de analicis

-analicis de causa raíz

-analicis de modo de falla y efecto. ANFE

- Protocolo de Londres.

La guía técnica para las buenas prácticas de la atención en salud recomienda, usar el protocolo de Londres como MODELO DE ANÁLISIS E INVESTIGACIÓN DE EVENTOS ADVERSOS.

PROTOCOLO DE LONDRES

Método ancla

Analiza y clasifica eventos adverso, una de aproximación inicial, en la cual se clasifica el evento yse obtiene información y una segunda, en la cual se investiga el evento (aplicación del método), se documenta y se hace un reporte final

COMO FUNCIONA EL PROTOCOLO DE LONDRES

7- Recomendación y plan de accion

finalmete hayados los factores contributivos de cada accion insegura, se creara acciones para mitigar o reducir los eventos adversos

aca se puede plantear el PHVA

P plantear

H hacer

V verificar

A Actuar

recomendaciones de plan

-- Pensar que los planes de mejoramiento tienen que ser ejecutados en corto tiempo.

-- Pensar que un plan de mejoramiento no se puede convertir en un proyecto.

-- Definir responsables que no tienen el tiempo ni la competencia para ejecutarlos.

-- Definir tiempos sin verificar y agendar cada una de las actividades que ameritan

la ejeccucción del plan de mejoramiento.

-- No verificar si ya existe un plan de mejoramiento similar o igual en otro servicio

o área para integrarlo en uno solo.

-- No verificar si este mismo plan de mejoramiento ya fue implementado y verificar

su eficacia.

NOTA: si desea ampliar esta información y conocer su apliacion de forma práctica,

lo invitamos a consultar el video explicativo de la aplicación de la metodología

de Protocolo de Londres.

6- identificar los factores contributivos

Predisponenla aparicion de las acciones inseguras

5- identificar las acciones inseguras

fallas activias que se observaron enprestacion de la atencion en salud

4- establecer cronologia del incidente

detallar el paso a paso del incidente para asi deterinar las causas que lo provocaron

3- obtención y organización de la información

Recoge todos los hechos, conocimientos y elementos que se vean involucrados en el evento

• historia clinica completa
• guias clinicas o protocolos de atencion asociados a los pacientes que esten afectados.
• declaraciones y observaciones inmediatas
• entrevistas con los involucrados
• evidencias fisicas( planos del piso, cuadros de turno, hojas de vida de los equipos)
• indice de rotacion del personal y disponibilidad de personal capacitado.

2- seleccion del equipo investigador

debe integrar al personal administrativo que presto la función o se vio involucrado en el evento, liderado por un experto en investigacion y analicis de insidentes clinicos

• expertos en investigacion y analisis de expedientes clinicos.
• Miembro de la junta directiva sin conocnimiento del caso clinico
• autoridad administrativa ya sea director medico o jefe de enfermeria.
• auditor clinica como jefe departamental o especialista reconocido.
• Miembro de la unidad asistencial donde ocurrio el insidente

1-Identificar e determinacion de investigar

se toma por el impacto y la frecuencia del evento adverso adverso que se vea en la institucion.

• Revisión de la historia clínica:
• Entrevistas:
• Indagación documental:
• Verificación de los recursos tecnológicos:
• Disponibilidad del personal completo:

Análisis de eventos adversos e incidentes.

• Invitación al comité:
• Lectura del resumen de la investigación

Se realiza el análisis: para esto, el referente inicia indagando a los participantes del comité:

• Registro de los factores en la espina de pescado:

herramientas facilitadoras

Analicis de eventos adversos

ANÁLISIS DE CAUSA RAÍZ.

espina de pescadodescumpuesta en

• mano de obra
• material
• metodo
• maquina
• medida
• medio ambiente

TODO ENFOCADO AL PROBLEMA

Lista de chequeo

Los indicadores de gestión deben estar claramente definidos y cumplir con las características de definición establecidas por la organización. Estas características dan claridad al personal para interpretar y documentar los indicadores a evaluar.

2- Herramientas programadas para la vigilancia de los eventos adversos

• Tecnovigilancia
• Farmacovigilancia
• Hemovigilancia

Actividades que vigilan la vigilancia

• Rondas de Seguridad.
• Paciente trazador.

• Existen dos tipos de método trazador:

1. Paciente trazador, en el cual se sigue la trayectoria de tratamiento de un

paciente desde que ingresó a la institución hasta el momento en que se está evaluando.

2. Sistema trazador, en el cual se sigue un proceso desde el principio hasta el

final. Ejemplo: sistema de manejo de medicamentos, sistema de administración de control de infecciones, sistema de manejo de datos, entre otros.

cada actividad y procedimiento tiene un indicador para medir su desempeño o error.

1-indicadores existen para el monitoreo de seguridad del paciente

• Indicadores de estructura:
• Indicadores de proceso
• Indicadores de resultado

Caracteristicas de los indicadores

• Que sea simple
• Que sea válido
• Que sea sensible
• Que sea específico
• Que sea confiable
• Que sea de utilidad:
• Interpretable:
• Que esté disponible
• Que sea controlable por los proveedores

Actividades e indicadores que facilitan la vigilancia de ocurrencia del evento adverso:

PROGRAMAS DE MONITOREO QUE CONTRIBUYEN A LA VIGILANCIA DE LOS EVENTOS ADVERSOS

En todo proceso de atención asistencial intervienen factores de:

FACTORES QUE CONTRIBUYEN AL EVENTO ADVERSO

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