FLUJOGRAMA DEL PROCESO DE AFILIACION EN SALUD

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LA AFILIACION EN SALUD busca generar condiciones que protejan la salud de los colombianos garantizando la universalidad ,prestación de los servicios, bienestar del usuario siendo este núcleo articulador de las políticas en salud. Hoy veremos : Proceso de afiliación según grupo poblacional . comencemos… �

AFILIACION EN SALUD

Personas con baja capacidad de pago:

Aplica para personas con baja capacidad de pago que pueden acceder a la salud aplicando a la encuesta SISBEN. Quienes son: si usted tiene la encuesta Sisbén metodología II y se considera población sin recursos económicos y no puede aportar al sistema lo suficiente para afiliarse al régimen contributivo , especial o exceptuado.

Que es el SISBEN : es el sistema de identificación de potenciales beneficiarios de programas sociales que mediante un proceso de puntaje clasifica la población de acuerdo con sus condiciones socioeconómicas

REQUISITOS : Estar afiliado al FUA, ( formulario unico de afliacion tener puntaje del SISBEN debe pertenecer al sisben grupo A o B .

Pagos: si se deben realizar copagos, por los servicios cubiertos en el régimen subsidiado en salud pero la atención será gratuita exenta de copagos para niños durante el primer año de vida y las poblaciones especiales topic

Se realiza copagos en :Control prenatal, atención del parto y sus complicaciones Servicios de promoción y prevención Programas de control en atención materno infantil Programas de control en atención de las enfermedades trasmisibles Eventos y servicios o tratamientos de alto costo que, según el artículo 45 del Acuerdo 029 de la Comisión de Regulación en Salud- CRES- La atención inicial de urgencias Consulta médica, odontológica y consulta por otras disciplinas no médicas, exámenes de laboratorio, imagenología, despacho de medicamentos cubiertos en el POS del régimen subsidiado Consulta de urgencias

Pagos: si se deben realizar copagos, por los servicios cubiertos en el régimen subsidiado en salud pero la atención será gratuita exenta de copagos para niños durante el primer año de vida y las poblaciones especiales

Beneficiarios : : cónyuge registro civil de matrimonio, compañero permanente, escritura publica , hijos menores de 18 años RC, hijos mayores discapacidad permanente, RC y acta de discapacidad permanente, hijos adoptivos, certificado de adopción, o acta de entrega del menor emitido por ICBF. o entidad autorizada.

MECANISMO DE PROTECCION AADICIONAL: INVERSION, CONTRATACION Y SEGUIMIENTO DE LA EJECUCION DE LOS RECURSOS QUE FINANCIAN EL REGIMEN SUBSIDIADO (RECURSOS DEL SISTEMA GENERAL DE PARTICIPACIONES SGP) Y DEL FOSYGA) ASI MISMO ES DEBER DE LOS ENTES TERRITORIALES AL SEGUIMIENTO Y VIGILANCIA AL ACCESO EFECTIVOA LOS SERVICIOS CONTRATADOS POR LAS EPS-S POR PARTE DE LA POBLACION BENEFICIARIA ES DECIR,SOBRE EJECUCION MISMA DE LOS CONTRATOS SUSCRITOS CON LAS EPS-S

Condiciones para perder lla afiliación: fallecimiento de cabeza de hogar , cuando obtiene empleo y no reporta la novedad

REGIMEN ESPECIAL : Se entiende por régimen y de EPS. régimen especial aquellos sectores que se rigen por las normas legales concebidas antes de al entrada en vigencia de la ley 100 de 1993 además administran su sistema de recaudo propio, por lo tanto las administradoras de estos regímenes no realizan aportes al PILA.

Quienes son: fuerza militares policía nacional Ecopetrol magisterio ( docentes) universidades publicas .

Requisitos : pertenecer a :: : fuerza militares policía nacional Ecopetrol magisterio ( docentes) universidades publicas

Pagos: cuanto cancelan: por el cual regula el cobro de cuotas moderadoras y pagos compartidos, y se dictan otras disposiciones .A quien se aplicaran? Beneficiarios de los afiliados del SSMP en los servicios contenidos en el plan de servicios de sanidad militar y policial salvo las excepciones determinadas en el siguiente acuerdo: PARAGRAFO 1 : el pago de la cuota moderadora se verificara o validara al momento de la utilización de cada uno de los servicios en forma independiente. Cuanto? El aporte será de el 5 % el valor de cada servicio sin exceder el 5 % del ingreso total mensual que reciba el afiliado ni el 50 % del ingreso mensual devengado por el afiliado en todos los eventos del año.

Quien puede ser beneficiario: del régimen especial: mama y papa si no esta casado y si no tiene hijos cónyuge hijos menores de 18 años .ECOPETROL como adicional :hijas solteras que no tengan hijos, vivan con sus padres, que no estén trabajando y que dependan económicamente del trabajador,mayores de 25 y hasta 30 años siempre y cuando no estén estudiando una universitaria formal , en pregrado o educación para el trabajo, y desarrollo humano , certificada por la entidad educativa.

Condiciones para perder la afiliación : cuando el cotizante se retira de la policía o fuerzas armadas en caso de que los beneficiarios obtengan empleo o sean cotizantes en otro régimen , o ellos hagan el retiro para realizar movilidad a otro régimen , por lo cual debe notificar al ente encargo para la novedad de retiro, cuando el afiliado fallezca , y pasa a estar a cargo de la otra persona del núcleo familiar en caso de que sea hombre o mujer..

Mecanismo de protección: beneficios: acceso a créditos educativos descuentos especiales en supermercados , hoteles, tiquetes aéreos telefonía celular, boletería de cine.:

Trabajadores con menos de 30 días, con salario inferior a 1 SMMLV. Estos solo cotizan al SGSSS: ARL pensión y caja de compensación.

Afiliación: este tipo de población al no estar obligada a cotizar salud, puede afiliarse al SGSSS, como población de bajos recursos o como beneficiario de otra persona.

Caja de compensación: con entidades privadas sin ánimo de lucro de redistribución económica y naturaleza solidarias objetivo es mejorar la calidad de vida de las familias y trabajadores, entre sus funciones, brindar distribución de subsidios.

Que es ARL: Es la administradora de riesgos laborales ARL , institución dentro de la cual se garantiza la prestación de salud, y económica a quienes sufran un accidente en el trabajo o enfermedad profesional

La movilidad se realiza cuando el usuario desea cambiar su EPS en el mismo régimen al cual pertenece. El traslado se realiza cuando se cambia de régimen , puede cambiarse de REGIMEN ESPECIAL : Se entiende por régimen y de EPS.

PENSIONADOS Es el trabajador o ex trabajador que obtiene en su totalidad su prestación económica de la entidad administradora de pensiones la cual cotizo COLPENSIONES o FONDO PRIVADO

Quienes son: pensionados por jubilación, vejez, invalidez, sobre vivientes, o sustitutos o pensión gracia tanto de sector publico como privado.

Requisitos: formulario único de novedades, fotocopia de documento de identidad, fotocopia ultimo desprendible de pago de mesada pensional, fotocopia de resolución de pensión o carta de fondo privado, fotocopia de beneficiarios y/o adicionales.

Pagos: el aporte de los pensionados es el del 12 % se descuenta de la mesada pensional, igualmente tiene deber de pagar cuotas moderadoras y copagos.

¿Cuando pierde la afiliación? Muerte del pensionado.

POBLACIONES ESPECIALES: Son las personas en condiciones vulnerables , marginalidad, discriminación o en situación de debilidad , deben pertenecer al régimen subsidiado así mismo son identificados mediante listado censal y por encuesta SISBEN.

Quienes son: población infantil abandonada a cargo del ICBF,U otros institutos, menores desvinculados del conflicto armado, comunidades indígenas, población desmovilizada, adultos mayores, centros de protección, población ROM, incluidas en protección a testigos victimas de conflicto armado, personas privadas de la libertada cargo de las entidades territoriales, población habitante de calle, población migrante.

Requisitos: Tener el censo que caracteriza a cada grupo como población especial(carta),estar identificado con cedula de ciudadanía para mayores de 18 años, y para mayores de 7 años, tarjeta de identificación,

Pagos: no pagan cuotas moderadoras , no pagan copagos, no pagan cuotas recuperadoras.

Quien puede ser beneficiario: cónyuge registro civil de matrimonio, compañero permanente, escritura publica , hijos menores de 18 años RC, hijos mayores discapacidad permanente, RC y acta de discapacidad permanente, hijos adoptivos, certificado de adopción, o acta de entrega del menor emitido por ICBF. o entidad autorizada.

Cuando se pierde la afiliación: cuando el cabeza de hogar consiga un empleo y haga cambio de régimen , o ya sea independiente y tenga capacidad de pago.

Mecanismo de protección: apoyos para personas de la tercera edad, apoyo a mujeres embarazadas (vulnerables)

TRABAJADORES INDEPENDIENTES: Toda persona natural que realice una actividad económica o preste sus servicios de manera personal, que tenga capacidad de pago, son responsables de realizar su afiliación y registrar sus novedades

Quienes son :es la cual ejerce personal o directa su oficio o actividad económica con o sin trabajadores a su servicio sin sujeción a contrato de trabajo, todas las personas activas económicamente.

Requisitos: formulario único de afiliación fotocopia de cedula, ampliada 150% mayores de edad partida de matrimonio o extra juicio de convivencia notariada hijos de 7 años TI Y RG. Menores de 7 años RC y contrato de trabajo por prestación de servicios.

Quien puede ser beneficiario: hijos menores de 7 años RC, entre 7 y 18 años TI. Hijos entre 18 y 25 años se dediquen solo a estudiar certificado de estudio, padres en caso de ausencia de cónyuge certificado notariado de dependencia económica acompañantes certificado notariado y cedula.

incumplimiento en el pago de sus aportes , si no esta al día debe hacerlo y así no perderá su afiliación.

MECANISMO DE PROTECCION ADICIONAL: En caso que el beneficiario cuente con puntaje SISBEN podrá realizar movilidad al régimen subsidiado, acceso a protección al cesante y protección laboral.

MOVILIDAD: De régimen contributivo a Subsidiado, reportando la novedad a la EPS.

TRABAJADORES DEPENDIENTES: Régimen contributivo: Personas con empleo y capacidad de pago ara afiliarse a una EPS.

Pagos: los aportes obligatorios al SGSSS son: salud, pensión y riesgos laborales, cuotas moderadoras y copagos

Cuotas moderadoras: Aportes en dinero que deben realizar únicamente los beneficiarios de acuerdo con el IBC del afiliado cotizante, los cuales son un aparte del valor del servicio prestado.

Copagos: se aplican a algunos servicios de salud contenidos en el plan de beneficios como hospitalizaciones, procedimientos tratamientos quirúrgicos a excepción de: servicios de promoción en salud y prevención de la enfermedad atención materno infantil y catastróficas o de alto costo, atención inicial de urgencias.

La afiliación se pierde cuando el trabajador dependiente se le cancela su contrato laboral

permite al afiliado continuar inscrito a la misma EPS así: si esta en el R subsidiado y consigue empleo, debe informar a su empleador y este reportar a la EPS, la novedad de movilidad, y seguir en la misma EPS. Si esta en el R contributivo y pierde su capacidad de pago y esta en el SISBEN i Y II puede permanecer en la misma eps, para lo cual, deberá reportar a la eps la novedad de movilidad. btopic

Mecanismos de protección: protección laboral: cuando el empleador reporte la novedad de terminación del vínculo laboral o el independiente pierda las condiciones para continuar como cotizante, él y su núcleo familiar gozaran del periodo de protección laboral de hasta 1 a 3 meses a partir del día siguiente al vencimiento del contrato laboral. Ministerio de trabajoopic

MECANISMO DE PROTECCION AL CESANTE: Como segunda instancia la persona podrá acceder a este mecanismo que le permitirá al ex trabajador recibir un subsidio monetario con el que podrá seguir cotizando a salud, tiene de 1 a 6 meses de cobertura. Este lo cubre la caja de compensación donde estuvo afiliado cotizando mínimo 1 año, continuo o discontinuo. Si hizo aportes voluntariamente a la caja de compensación, recibirá la cuota proporcional a lo que se ahorró

Quienes son: trabajadores con vínculo laboral, que ganen, más de un SMLMV, madres comunitarias.

Requisitos: no estar afiliado en otra EPS, tener contrato laboral y diligenciar el formulario de afiliación.

Quien puede ser beneficiario: cónyuge (registro civil de matrimonio), compañero permanente (escritura pública) hijos menores de 18 años, padre o parientes hasta tercer grado de consanguinidad (registro civil) hijos mayores de 25 años con incapacidad permanente (registro civil en calidad de hijo e incapacidad de la EPS hijos entre 18 y 25 años que se encuentren estudiando( certificado de estudio emitido por la u. Hijos adoptivos( certificado de adopción o acta de entrega del menor.