•• chronische Niereninsuffizienz / Nierenschädigung

Honelako gehiago

Myokardinfarkt

by Sonja Brockmann

∙∙ zystische Nierenerkrankungen

by Medizin Wissen

COPD

by Vita Mir

∙∙ Restless-Legs-Syndrom

by Medizin Wissen

•• chronische Niereninsuffizienz / Nierenschädigung

KDGIO-Leitlinie

[4] e.Medpedia: Anästhesie bei Patienten mit Niereninsuffizienz und Nierenversagen. https://www.springermedizin.de/emedpedia/die-anaesthesiologie/anaesthesie-bei-patienten-mit-niereninsuffizienz-und-nierenversagen?epediaDoi=10.1007%2F978-3-662-45539-5_110

[letzter Abruf am 12.08.2023]

[3] Wanner (2020) Diabetische Nephropathie: Die neue Rolle der Niere.

[2] 2019: DEGAM Leitlinie S3: Versorgung von Patienten mit chronischer nicht-dialysepflichtiger Nierenerkrankung in der Hausarztpraxis.

[1] Hartmann (2010) Arzneimitteltherapie bei Patienten mit chronischem Nierenversagen.

Nierenschädigung / Niereninsuffizienz

stud. med.

Indikationen für die Dialyse (Nierenersatztherapie) bei CNI?

Serumkreatinin häng ab von ...?

Mit welcher Formel schätzt man die GFR?

Welche Substanzen sind bei CNI kontraindiziert?

Was sind wichtige Unterschiede zwischen akuter und chronischer Nierenschädigung?

Nennen Sie die häufigsten Ursachen der chronischen Niereninsuffizienz!

Heilberufe

Urämie

Schrumpfniere

renale Osteopathie

periphere Polyneuropathie

Anästhesie

[4]

erhöhtes Risiko während der Narkose und für postoperative Komplikationen

Prognose

frühe Diagnosestellung wichtig!

... hat Einfluss auf die Lebenswerwartung:

frühe Nierenerkrankung verkürzt (unbehandelt) die Lebenszeit im Mittel um 6 Jahre

... hat starken Einfluss auf den Alterungsprozess der Gefäße

[3]

Komplikationen

... der Arzneimitteltherapie bei Patienten mit CNI:

Dosisanpassung bei

... vielen Zytostatika:

(Paclitaxel nein)

Cisplatin

... antiviralen Substanzen:

Aciclovir oder Oseltamivir

Antibiotika:

Aminoglykoside

Gentamycin

Cefazolin

Ampicillin

möglichst ersetzen

Gabapentin

Carbamazepin

Atenolol

Metoprolol

Glibenclamid

Gliquidon

kontraindiziert bei

... GFR < 60 ml/min

Metformin

ggf. Insulintherapie

anderes orales Antidiabetikum

Enoxaparin

Auslöser:

iodhaltige Kontrastmittel

"alles, was renal eliminiert wird"

Überwässerung

Schleifendiuretikum

Flüssigkeitsretention

Bikarbonat p.o.

Bikarbonatkonzentration < 22 mmol/l

erhöhte PTH-Werte

Substitution von Vitamin D

ein kardiovaskulärer Risikofaktor

regelmäßige Kontrollen

ein Progressionsfaktor

renale Anämie

renale Osteopathie:

Therapie:

Osteoporose?

Kalzifizierungen

Muskelschwäche

Spontanfrakturen im Rippen-, Wirbelkörper- und Hüftgelenksbereich

schlecht lokalisierbare Knochenschmerzen

(nur bei 50 % der betroffenen Patienten!)

(Mischformen)

Low-Turnover-Variante:

erniedrigter Knochenumsatz

Osteomalazie

Aluminiumüberladung

aluminiumhaltige Dialysatlösungen

aluminiumhaltige Phosphatbinder

Vitamin-D3-Mangel

Demineralisation des Knochens / Umbauzonen, etc.

High-Turnover-Variante:

erhöhter Knochenumsatz

sekundärer Hyperparathyreoidismus

stimuliert PTH-Sekretion in den Nebenschilddrüsen

Aktivierung von

... Fibroblasten (im Knochen)

... Osteoklasten

Kalziumphosphatkristalle fallen aus

"Ausfallen" von Kristallen = Bildung von Kristallen, chemischer Begriff!

verminderte Phosphat-Ausscheidung

verminderte Resorption von Kalzium aus dem Darm

verminderte 1,25-(OH)2-Vitamin-D3-Synthese in den Nieren

Veränderungen der Knochen im Rahmen einer CNI

Therapie

Nierentransplantation:

deutlich bessere Lebenserwartung als bei chronischer Dialyse

Prüfung der Transplantationsfähigkeit bei eGFR < 20 ml/min/1,73m2

Fortschreiten

Dialyse / Nierenersatzverfahren:

planen, wenn Stadium G5 innerhalb eines Jahres mit einer Wahrscheinlichkeit von 10⁠–20 % erreicht wird

Indikationen

KI:

Antikoagulanzien (Dabigatran)

erhöhte Blutungsneigung

Metformin (bei GFR < 30 ml/min)

Laktatazidose

Methotrexat

Myelosuppression

Thiazide (bei GFR < 30 ml/min, Kreainin i.S. > 2,0 mg/dl)

Senkung von GFR und Nierendurchblutung

Diabetes insipidus renalis, interstitielle Nephritis, nephrotisches Syndrom

Aldosteronantagonisten

Eplerenon

Spironolacton

kaliumsparende Diuretika (Triamteren, Amilorid) bei GFR < 30 ml/min

Gefahr der Hyperkaliämie, Senkung von GFR und Nierendurchblutung

Maßnahmen zur Reduktion des kardiovaskulären Risikos:

eGFR < 60 ml/min/1,73 m2

ohne

Ezetimib

oder

Statin

... Nierentransplantation

... chronische Dialyse

eGFR ≥ 60 ml/min/1,73 m2

Alter > 50 Jahre

Alter 18–49 Jahre

/

[1 Kriterium ausreichend]

Gabe eines Statins

geschätzte 10-Jahres-Inzidenz für Koronartod oder nichttödlichen Myokardinfarkt > 10 % beträgt

Schlaganfall

KHK

kein Statin

... der arteriellen Hypertonie (bei CNI):

Diuretika:

bei stärker eingeschränkter Nierenfunktion Schleifendiuretika

Thiazide bei Kreatinin < 1,8 mg/dl

Beta-Blocker

v.a. bei Patienten mit KHK

lang wirkende Kalziumkanalblocker vom Nicht-Dihydropyridin-Typ

ACE-Hemmer oder Angiotensin1-Rezeptor-Antagonisten

regelmäßige Kontrollen des Kalium-Spiegels

... da beide Substanzgruppen das Hyperkaliämierisiko erhöhen

nephroprotektiv!

verhindern die Bildung bzw. Wirkung von Angiotensin II und wirken dadurch nephroprotektiv

Zielblutdruck:

abhängig von der Albuminausscheidung:

≥ 30 mg/24 h: ≤ 130/80 mmHg

< 30 mg/24 h: ≤ 140/90 mmHg

symptomatisch / allgemein:

Ernährung

möglichst enteral

kalorienreich

kaliumarm

natriumarm

Bilanzierung von Flüssigkeit

Elektrolyte!

Messen der Ausscheidung usw.

Diuretika möglichst absetzen

verbessern die Prognose nicht!

steigern nur Diurese

... haben keinen Einfluss auf die GFR

Indikationsstellung:

abhängig von:

Begleiterkrankungen

Volumenstatus

komplex

hohe Dosen können nephrotoxisch sein

außer bei nicht therapierbarer Überwässerung

Absetzen/Dosisreduktion von allen nicht essenziellen Medikamente, die renal eliminiert werden

Therapie der Grunderkrankung:

AB

BZ-Einstellung

DD

Diagnostik

weiterführende Diagnostik:

Verlaufskontrollen

Bestimmung von ...

Elektrolyte

Albumin

GFR

V.a. urämischer Perikarderguss

Echokardiografie

Beurteilung des Knochenstoffwechsels:

PTH i.S.

alkalische Phosphatase

25-OH-Cholecalciferol

je nach Verdacht der auslösenden Erkrankung:

...

Diagnosesicherung + DD akute Nierenschädigung:

Sonografie:

DD:

Hydronephrose

Nierenzysten

Schrumpfniere(n):

schmaler, echoreicher Parenchymsaum

schlechter abgrenzbar

(stark) verkleinert

"atrophiert"

Endstadium des pathologischen Umbaus bei Erkrankungen des Nierenparenchyms

Labordiagnostik:

Urinalbumin-Kreatinin-Ratio

pathologisch:

> 30 mg/g ist signifikant pathologisch

(Serum-)Kreatinin

"im Verhältnis zu / geteilt durch"

Albuminausscheidung

... im Spontanurin, morgens

24-h-Sammelurin nicht mehr notwendig

das Verhältnis von Urinalbumin zu (Serum-)Kreatinin

Urindiagnostik:

Grunderkrankung

Urinsediment

meist progredient bis zur ...

Makroalbuminurie

Albuminurie von > 300 mg/g Kreatinin

persistierende Albuminurie ➡️

Blut:

BGA

Phosphat

Hyperphosphatämie

Kalium

Hyperkaliämie

Kalzium

Hypokalzämie

Harnstoff

Befunde:

erhöht

gesteigerter Proteinabbau

bei proteinreicher Diät

Reduktion der GFR um ≥ 25%

Schätzung der GFR

eGFR < 30 ml/min/1,73 m2

Vorstellung beim Nephrologen

KU:

Zeichen einer Grunderkrankung:

Veränderungen des Augenhintergrunds

Gelenkschwellung und Funktionseinschränkung

Exanthem

Zeichen einer fortgeschrittenen chronischen Niereninsuffizienz:

Pleurareiben

bzw.

pulmonale Rasselgeräusche

Lungenödem

Hämatome

Bein- und Lidödeme

Kratzspuren

gelbgraues Hautkolorit

Anamnese:

Medikamentenanamnese:

regelmäßige Einnahme von ...

Lithium

Ciclosporin

NSAR

Familienanamnese bezüglich Nierenerkrankungen

vorbestehende Erkrankungen:

Sjögren-Syndrom

progressive systemische Sklerose

Herz- und Gefäßkrankheiten

Bluthochdruck

systemischer Lupus erythematodes

Zufallsbefund einer Hämaturie

Nierenerkrankungen (Z.n. Nierentransplantation?

aktuelle Beschwerden bzw. Auffälligkeiten:

Schwierigkeiten beim Treppensteigen

Schwäche der proximalen Beinmuskulatur

Knochenschmerzen (v.a. Rücken, Beine)

Pruritus

Metallgeschmack

Abnahme der körperlichen und geistigen Leistungsfähigkeit

schaumiger Urin

ausgeprägte Proteinurie

Polyurie (Miktionshäufigkeit)

diagnostische Kriterien:

für > 3 Monate

+

[mindestens 1 Befund:]

Z.n. Nierentransplantation

auffällige Bildgebung mit Krankheitswert

auffällige Histologie mit Krankheitswert

Elektrolytstörungen und andere Auffälligkeiten

tubuläre Funktionsstörung

pathologisch verändertes Urinsediment

eGFR:

< 60 ml/min/1,73 m2

Albuminurie:

≥ 30 mg/24 h

Symptomatik

Urämie:

Dialyse ➡️

Symptomatik:

Spätsymptome:

Infektionen

Immunsuppression

urämische Enzephalopathie:

grobschlägiger Tremor:

Flapping Tremor = Asterixis

Bewusstseinsstörungen bis hin zum Koma

kognitive Defizite

Stimmungsschwankungen

Kopfschmerzen

Konzentrationsstörungen

Schädigung des ZNS

orthostatische Hypotonie

periphere Polyneuropathie:

Paresen

symmetrisch abgeschwächte Muskeleigenreflexe

Verlust des Lagesinns

Verlust des Temperaturempfindens (v.a. Kältesinn)

Dysästhesien

Sensibilitätsstörungen:

strumpfförmige Parästhesien v.a. an den Beinen

Schädigung sensibler und motorischer peripherer Nerven

urämische Serositis:

knarrende Reibegeräusche über dem Herzen

Thoraxschmerzen

entzündliche Schädigung von Perikard bzw. Pleura

Pleuritis

Perikarditis

Perikardreiben

Blutungsneigung

Störungen der Thrombozytenfunktion

Blutungsneigung infolge von Thrombozytopenien

Frühsymptome:

urämischer Foetor ex ore (Mundgeruch)

Abbau des im Speichel hochkonzentrierten Harnstoffs zu Ammonium

urinartiger Atemgeruch, oft metallischer Geschmack

Juckreiz/Pruritus, gelbgraues Hautkolorit ("Café au lait")

Ansammlung von Urämietoxinen in der Haut

urämische Gastroenteropathie/Gastritis:

Diarrhö

Erbrechen

Übelkeit

Appetitlosigkeit

<<

Störung der Magen-Darm-Motilität

Schädigung autonomer peripherer Nerven

Urämietoxine

urämische Symptome / Urämiesymptome

etwa ab GFR < 15 ml/min/1,73 m²

die Akkumulation harnpflichtiger Substanzen im Blut

=

Harnvergiftung

... nach Stadien (GFR):

Spätsymptome der Urämie ➡️

Frühsymptome der Urämie ➡️

Hypervolämie

metabolische Azidose

Symptome der renalen Osteopathie ➡️

häufig arterielle Hypertonie

Symptome der (renalen) Anämie

ggf.

Polydipsie

Nykturie

Polyurie

meist keine Symtpome

Stadium (G)0, (G)1:

keine Symptome

initial (lange) asymptomatisch

Verlaufsformen:

alternativer klinischer Verlauf

variable oder fehlende Albuminurie bei Typ-2-Diabetikern

diabetische Nephrophathie

klassischer/typischer Verlauf:

später Reduktion der GFR

nachfolgende Normalisierung

initiale Hyperfiltration

Stadien

alternativ: anhand Albumin/Kreatinin-Ratio (ACR):

Albumin-Kreatinin-Ratio

> 30 mg/mmol

Nierenschädigung mit ausgeprägter Albuminurie (Makroalbuminurie)

3–30 mg/mmol

Nierenschädigung mit mäßiger Albuminurie (Mikroalbuminurie)

< 3mg/mmol

Nierenschädigung ohne Albuminurie oder mit leichter Albuminurie

... anhand der Albuminausscheidung: (AER = Albumin Excretion Rate [engl.])

A3:

... mit ausgeprägter Albuminurie (Makroalbuminurie)

Albuminausscheidung stark erhöht:

> 300 mg/24 h bzw. > 200 mg/l

A2:

... mit mäßiger Albuminurie (Mikroalbuminurie)

Albuminausscheidung mäßig erhöht:

30–300 mg/24 h bzw. 20–200 mg/l

A1:

=

... ohne (oder mit leichter) Albuminurie

Albuminausscheidung normal bis leicht erhöht:

< 30 mg/24 h bzw. < 20 mg/l

... anhand der GFR:

Abnahme der GFR um 25 % vom Ausgangswert gilt als sichererer Hinweis für eine Progression

[2] Zeitintervall in der KDIGO-Leitlinie nicht explizit angegeben

S. 24: "Die NICE-Leitlinie definiert die schnelle Progression als anhaltende Abnahme der GFR um 25 % in Kombination

mit einer Änderung des GFR-Stadiums innerhalb eines Jahres oder als anhaltende Abnahme der GFR um 15 ml/min/ 1.73m2 pro Jahr. Dazu fordert sie ein Minimum von 3 GFR Abschätzungen in einem Intervall von nicht weniger als 90 Tagen."

Stadium (G)5:

schwere Urämie ➡️

Urämiesymptome ➡️

GFR < 15 ml/min/1,73 m2

terminale Niereninsuffizienz

Stadium (G)4:

GFR 15-29 ml/min/1,73 m2

schwere Niereninsuffizienz (dekompensiert)

Stadium (G)3:

GFR 30-59 ml/min/1,73 m2

Kreatinin i.S. erhöht

< 6 mg/dl

mittelschwere Niereninsuffizienz (teilkompensiert)

mittelschwere Niereninsuffizienz (teilkompensierte Niereninsuffizienz)

Stadium (G)2:

GFR 60-89 ml/min/1,73 m2

Kreatinin noch normal

milde Niereninsuffizienz (voll kompensiert)

Nierenschädigung mit milder Niereninsuffizienz (vollkompensierte Niereninsuffizienz)

[keine Nierenerkrankung:]

[2] ohne das Vorliegen anderer Hinweise auf einen Nierenschaden besteht hier per Definition keine Nierenerkrankung

Stadium (G)1:

Nierenschädigung

... bei normaler Nierenfunktion

Stadium (G)0:

GFR > 90 ml/min/1,73 m2

erhöhtes Risiko für Niereninsuffizienz

Klassifikation nach 2 Kriterien möglich:

[nach KDIGO]

Pathogenese

bindegewebiger Umbau der Glomeruli

Anstieg des Filtrationsdrucks

Fortschreiten der Glomerulosklerose

interstitielle Fibrose

Tubulusatrophie

Tubulusepithelzellen wandeln sich in Fibroblasten um

= Glomerulosklerose

kompensatorische glomeruläre Hyperfiltration:

Angiotensin II

Verminderung der Filtrationsbarriere

Albuminurie

Verengung der efferenten Arteriolen

Anstieg des Drucks in den Glomeruluskapillaren

Anstieg

... der GFR

... des Filtrationsdrucks

progressive Schädigung von Nephronen

... akute Nierenschädigung

... Nikotinabusus

... Albuminurie

... schlecht eingestellten Diabetes mellitus

... schlecht eingestellte arterielle Hypertonie

[Progressionsfaktoren:]

Ätiologie

polygen vermittelte Prädispositionen

akute Nierenschädigung

Analgetika-Nephropathie

chronische Pyelonephritis

chronische interstitielle Nephritis

polyzystische Nierenerkrankung

chronische systemische Erkrankung (mit Nierenbeteiligung):

z. B.

metabolische Faktoren

Systemerkrankungen mit Nierenbeteiligung

Vaskulitiden

hämolytisch-urämisches Syndrom

Non-Hodgkin-Lymphome

M. Waldenström

Kollagenosen

SLE

arterielle Hypertonie

15 % d. F.

Diabetes mellitus

Hyperglykämie verursacht eine renale Schädigung

es werden mehr Glykolysezwischenprodukte gebildet, die zur renalen Schädigung beitragen

Sauerstoffradikale verursachen DNA-Schäden

diabetische Nephropathie

35 % d. F.

v.a. Typ 2

kein akuter Auslöser identifizierbar

Epidemiologie

relativ häufig

Definition

die Nierenfunktion/Nierenleistung ist für längere Zeit bzw. dauerhaft vermindert/verringert

diagnostische Kriterien ➡️

Verminderung der Nierenfunktion(en)

... für > 3 Monate

>>

gilt dann als "irreversibel"

Terminologie

chronische Nierenschwäche

besser: chronische Nierenschädigung, da dies allgemeinverständlich ist und auch dem Fachbegriff besser entspricht

chronisches Nierenversagen (CNV)

chronische Nierenerkrankung

Chronic Kidney Disease (CKD)

chronische Nierenschädigung

chronische Niereninsuffizienz

Abk.:

CNI