av Guiomar Cabrejos ijuma 1 år siden
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▪Fracturas por Hundimiento
Reparación quirúrgica en algunos casos
▪Lineales
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▪Fracturas de Base de Cráneo
▪Fracturas de Clivus
Éste tipo de fracturas son más letales, ya que pueden producir daño asociado en la circulación vertebrobasilar. Dichas lesiones están asociadas con disecciones u oclusiones vasculares que pueden desembocar en infartos de tronco. También se asocian con défecits de pares craneales, fístula de LCR o diabetes insípida.
▪Fracturas de la Porción Petrosa del Hueso Temporal
Las fracturas longitudinales son más fecuentes que las transeversales. Éstas últimas conllevan peor pronóstico, ya que están aosciadas con frecuencia a parálisis facial postraumática que debe ser tratada con corticoterapia preferentemente.
▪Fracturas de Convexidad
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Son mucho más frecuentes. Más del 90% de las fracturas craneales pediátricas son lineales y ocurren sobre la convexidad.
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▪Las fracturas por diástasis ocurren principalmente en pacientes pediátricos.
▪Complejas (Abiertas)
▪Simples (Cerradas)
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▪Hipotermia: Según los ensayos clínicos, una disminución controlada hasta 32-35 ºC podría incrementar las posibilidades de buen pronóstico funcional a largo plazo y menor mortalidad.
▪Terapia con Altas Dosis de Barbitúricos: La administración de tiopental, fenobarbital u otros barbitúricos es muy eficaz para reducir los valores de PIC. Su mecanismo de acción reside en disminuir la demanda metabólica de O2 y, probablemente en la redistribución del FSC, entre otros. Sin embargo, su impacto pronóstico no está claramente definido. Su aplicación suele estar limitada por la hipotensión arterial que producen. El término “coma barbitúrico” se reserva para la situación en la que existe una supresión total de la actividad en el EEG.
▪Craniectomía Descompresiva: Su indicación es controvertida. Suele realizarse una craniectomía fronto-parieto-temporal de gran tamaño. Con frecuencia es efectiva para disminuir la PIC por debajo de 15-20 mmHg. El ensayo RESCUEicp7 mostró que su aplicación producía más supervivientes, pero también un número mayor de enfermos que finalizaban en un estado vegetativo persistente.
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▪IOT: La intubación suele ser indicada en todos los TCE grave (GSC≤8), por disminución del nivel consciencia y la necesidad de sedorrelajación.
▪Normocarbia (PaCO2 = 35-40 mmHg): La disminución en los valores de presión arterial de CO2por su función vasodilatadora, puede producir isquemia.
▪Evitar hipoxia (PaO2<60 mmHg, SaO2<90 %), fiebre o hiperglicemia: puede exacerbar el daño isquémico cerebral.
▪Mantenimiento de la TA:Mantenimiento del FSC, evitar la hipotensión con soluciones isotónicas o drogas vasoactivas, si fuese necesario.
▪Elevación del cabecero de la cama a 30-45º y posición cervical neutra: Disminuye la PIC por facilitar el retorno venoso.
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▪Sensores Intraparenquimatosos:Más utilizados generalmente, aunque, más costosos. A través de una microtrepanación se inserta un catéter de fibra óptica y se conecta a un transductor de presión.
▪Drenaje Ventrocular Externo: Puede utilizarse para monitorizar la PIC si se conecta a un transductor de presión. Es el gold standard, tiene menor precio y puede ser de utilidad además para drenar LCR en casos de aumentos de PIC. Sin embargo, en pacientes con ventrículos pequeños puede ser difícil de insertar y requiere mayor mantenimiento.
▪Hipoventilación
▪Lesiones Traumáticas
▪Hiperemia
▪Edema
◼Doctrina de Monro - Kellie: Describe los principios que guían la homeostasis de presión intracraneal normal.
◼La PIC se distribuye de modo uniforme sobre la cavidad craneal.
◼Estos volúmenes se encuentran en un contenedor no expansible (cráneo).
◼Los componentes intracraneales son el parénquima cerebral (1.400 ml), volumen sanguíneo cerebral (150 ml) y LCR (150 ml).
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◼Valora diferentes aspectos como la desviación de la línea media (DLM), comprensión de cisternas basales, lesiones con efecto masa... Se establecen varias categorías.
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◼Lesiones Insquémicas: Poco visibles antes de las 24 horas tras el TCE.
◼Desviación de las Estructuras de la Línea Media: Debe medirse el desplazamiento del septum pelúcido sobre la línea media a nivel del agujero de Monro. Asociado con alteraciones del nivel de consciencia y mal pronóstico a largo plazo.
◼Neumoencéfalo: Sugestiva de fractura craneal con laceración dural.
◼Fracturas Ctaneales
◼Anoxia Cerebral: Suele sospecharse ante la pérdida de la diferenciación entre la sustancia blanca y sustancia gris en la neuroimagen.
◼Edema Cerebral: Debemos valorar la obliteración de las cisternas que rodean al mesencéfalo, comprensión del sistema ventricular, obliteración de surcos.
◼Hidrocefalia: En algunas ocasiones se produce de forma aguda.
◼ Hematomas/Hemorragia: Existen diferentes tipos
▪Hemorragia Intraventricular: Presente en un 10% de pacientes con TCE grave y asocia peor pronóstico.
▪Hematomas intraparenquimatosos y contusiones hemorrágicas.
▪Hemorragia Subaracnoidea. diferencia de la HSA debido a ruptura aneurismática, en la que la presencia de sangre predomina en las cisternas que rodeaan el polígono de Willis, la HSA de origen traumático asienta frecuentemente en los surcos de la convexidad.
▪Colecciones Hemorrágicas Extraaxiales: Hematoma epidural y subdural agudo.
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◼Reflejos: Examinar el reflejo pupilar.
◼Examen Motor al Estímulo Doloroso (también examina el aspecto sensitivo).
◼Parálisis Facial Periférica.
◼Diámetro Pupilar y Reacción a la Luz (reflejo fotomotor directo y consensuado)
◼Inspección del Nervio Óptico: Defecto pupilar aferente al aplicar luz con la linterna.
◼Inspección Visual del Cráneo: Evidencia de fractura de base de cráneo (ojos de mapache, rinoleucorrea, signo de Battle...).
◼Determinación del GCS tras retirada de la sedación,si es posible.
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◼Antiepilépticos:Opcional, disminuyen las crisis precoces asociadas al TCE, no las tardías. Posible indicación en pacientes con factores de riesgo.
◼Hiperventilación o Administración de Manitol: No es recomendable de forma profiláctica, únicamente en pacientes con deterioro neurológico progresivo o signos indirectos de herniación transtentorial (anisocoria).
◼Intubación: Suele ser indicación en todos los TCE graves, por el compromiso del nivvel de consciencia, la necesidad de administración de relajantes musculares o en casos en los que exista trauma facial importante, con el objetivo de proteger la vía aérea.
◼Sedación y Relajantes Musculares: Suele utilizarse de forma rutinaria, ya que son útiles para el traslado, pero interfieren con la exploración NRL y la determinación adecuada del GCS.
◼Monitorización de PaO2 (evitar PaO2 <60 mmHg; la combinación de hipoxia e hipotensión triplica la mortalidad en pacientes traumáticos)
◼Monitorización de TA (evitar P sistólica <90mmHg)
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◼Daño Cerebral Secundario: Se da por consecuencia del daño cerebral primario. Incluye la formación de hematomas, edema cerebral, isquemia o vasoespasmo. El manejo médico y quirúrgico está encaminado a tratar o prevenir este tipo de daño.
◼Daño Cerebral Primario: El cual se da en el momento del traumatismo (contusiones cerebrales, fracturas, lesión axonal difusa...) y es irreversible.
◼Un 5% a fracturas cervicales.
◼Un 25% a lesiones suceptibles de ser tratadas mediante cirugía.
◼Un 50% de pacientes con TCE grave pueden presentar otro daño asociado.
◼Antecedentes Psiquiátricos
◼Abuso de Sustancias Psicotrópicas
◼Accidentes de Tránsito
◼Caídas
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Dicha escala denomina el TCE grave a aquel menor o igual a 8 puntos. En la cual se valora la respuesta: Motora🦵, Verbal🗣 y Ocular👁.