作者：Matthias Behrends 7 天以前
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Therapie:
immer +
CT-gesteuerte Drainage
Laparotomie (= offen!) mit ...
... Resektion betroffener Darmanteile
... Appendektomie ➡️
Symptomatik:
Zeichen von ...
... Sepsis
... Peritonitis
entspricht der Symptomatik bei Appendizitis
gedeckte Perforation:
CT-Befund:
Austritt von Kontrastmittel
... aus dem Darm
Entzündung ist lokal begrenzt
subphrenischer Abszess
Douglas-Abszess
Ileoinguinalabszess
perityphlitischer Abszess:
Mitentzündung des Zäkums und dessen Umgebung
dies sind streng genommen keine "Abszesse"
... sondern Empyeme:
eher subakuter Verlauf
offene/freie Perforation:
radiologisch freie Luft/Gase bzw. Flüssigkeit im Abdomen/Peritoneum
Peritonitis
... mit Sepsisgefahr
akute Symptomatik
das Risiko ...
(... für eine Perforation ...)
... steigt 24 h nach Diagnose stark an
... ist am höchsten bei Kleinkindern und alten Menschen
Jargon:
[wenn der Kontext klar ist]
Perforation des Darms
(laparoskopische) Appendektomie
Abszess
interventionelle Drainagetherapie
Phlegmone
Risikofaktoren, ohne KI
(laparoskopische) Appendektomie ➡️
ohne Risikofaktoren, klinisch stabil
Therapieversagen
zeitnahe Appendektomie
+
engmaschige ärztliche Beobachtung
Antibiose
meist mit
... Kombination aus
... einem Nitroimidazol
und
Cefalosporinen
... unkomplizierter Appendizitis
Appendicolithes
... nicht eindeutigen Befunden
"negative Appendektomie":
Rate negativer Appendektomien ist weltweit hoch
Ziel ist es, diese Rate möglichst niedrig zu halten
die chirurgisch entfernte Appendix vermiformis ist histologisch gesund
Appendektomie:
alternativ:
offene Appendektomie:
ca. 6 cm langer Hautschnitt im rechten Unterbauch, 2 Querfinger medial der Spina iliaca anterior superior
meist:
laparoskopische Appendektomie:
Komplikationen:
Wundinfekte im Bereich der Operationswunde(n)
z.B. ein Bauchdeckenabszess, v.a. bei eitrig-phlegmonöser Appendizitis
Douglas-Abszess (< 5% der Fälle):
ca. 7–10 Tage postoperativ hohes Fieber, massiv druckdolenter Douglas–Raum → laparoskopische Abszessausräumung.
Appendixstumpfinsuffizienz mit Fistel oder Peritonitis
< 2 % der Fälle
Verwachsungen
ggf. später Bridenileus
< 4 % der Fälle
postoperative Behandlung:
Kostaufbau:
feste Kost ab 24 Stunden postoperativ
Trinken nach 6–12 Stunden
Thromboembolieprophylaxe:
ggf. niedermolekulare Heparine
frühzeitige Mobilisation
Verfahren:
wenn die Appendix intraoperativ unauffällig ist
Entfernung der Appendix
histologische Untersuchung
negative Appendektomie ➡️
Prüfung/Revision ...
... der Adnexe (bei Frauen)
... des Meckel-Divertikels
... der Gallenblase
Exploration der Abdominalhöhle
Absetzen/Abtrennen der Appendix
Staplerdissektion
oder
Clip
Freilegen/Präparieren der Appendix
... wird freilgelegt / präpariert
Gefäße werden koaguliert
Einführen von ...
... werden eingeführt/platziert/eingebracht
Einführen/Platzieren/Einbringen
2)
... Instrumenten (Arbeitstrokare)
im linken und rechten Unterbauch
1)
... Kamera/Optik
... im Bereich des Bauchnabels
... über Minilaparotomie oder Veresnadel
Pneumoperitoneum
Das/Ein Pneumoperitoneum wird angelegt.
Anlage eines Pneumoperitoneums
kleine Hautschnitte
Single-Shot-Prophylaxe mit Antibiotikum
Rückenlagerung
Der Eingriff ...
Allgemeinanästhesie
Der Eingriff ...
laparoskopische Appendektomie bei Appendizitis
Zeitpunkt:
in der Schwangerschaft:
dringend
Abortgefahr
frühestmöglich
Vorteile ...
... des laparoskopischen Zugangs:
Ausschluss intraabdomineller Differenzialdiagnosen (explorativ)
niedrigere Morbidität
kürzerer Krankenhausaufenthalt
weniger Schmerzen
geringere Wundinfektionsrate
Indikationen:
komplizierte Appendizitis
[tvm]
Standard (bei Erwachsenen)
auch bei Übergewicht und Adipositas!
laparoskopische Resektion der Appendix vermiformis
Adj.:
appendektomiert
[P] wurde 2020 appendektomiert.
die Entfernung des Blinddarms mit einer Operation
... genauer gesagt, mit der sogenannten Schlüssellochchirurgie
Enteroklysma nach Sellink
Unterscheidung meist erst intraoperativ möglich
ggf. Fieber
Übelkeit, Erbrechen, Durchfälle
Stuhlverhalt
Klysma applizieren
ggf. CT, MRT (Spondylodiszitis)
Sonografie
Labor (Amylase↑, Lipase↑)
akutes Abdomen
Yersinia enterocolitica
Diarrhö
Gewichtsverlust, Blut im Stuhl
Anamnese, Durchfälle
bei älteren Patienten, Fieber
Schwangerschaftstest (β-HCG positiv?), Anamnese
Therapie Ovarialzysten (allgemein)
< 5 cm
Hormontherapie
> 5 cm
chir.?
plötzlich einsetzender starker Schmerz nach abrupten Bewegungen (Anamnese!)
oft anamnestisch bekannte Episoden (zyklusabhängig)
Abgrenzung oft schwierig, da Schmerz und Lokalisation ähnlich sind
Zystitis
Pyelonephritis
Parameter:
[Metaanalyse, 2018 (41)] ➡️
hohe Sensitivität (94%) mit niedriger Spezifität (40%)
periappendikuläre Fettimbibierung
hohe Spezifität (74%–100%) mit niedriger Sensitivität (14%–59%)
intraluminale Luft
Kontrastierungsdefekt der Appendixwand
Aszites
freie Flüssigkeit oder Luft
extraluminale Luft
periappendikuläre freie Flüssigkeit
Ileus
Abzess
Koprolith (Appendicolith)
extraluminal
intraluminal
[2016 (40)] ➡️
periappendikuläre freie Flüssigkeit im CT
CRP
≥ 4.7 mg/dl
Körperkerntemperatur
≥ 37.4 °C
... mit Korrelation zur komplizierten Appendizitis:
Differenzierung zwischen unkomplizierter und komplizierter Appendizitis oft schwierig ➡️
Übergewicht (BMI > 25), Adipositas (BMI > 30)
erschwerte Diagnostik
Bei ... ist die Diagnostik erschwert.
ggf. >>
CT
weniger zuverlässige Sonografie
weniger stark ausgeprägte klinische Zeichen
DD >>
gynäkologische Untersuchung:
druckschmerzhafte Adnexe
Portioschiebeschmerz
Abdomenübersichtsaufnahme:
Perforationen
Empyem
"freie Luft"
perforiertes Duodenalulkus
Kolonkontrasteinlauf:
Koloskopie:
... mit Biopsieentnahme
Stuhlkultur (Erregernachweis):
Bildgebung:
MDCT:
(wenn verfügbar, neue Methode)
Bildgebung
MRT:
v.a. bei jungen Patienten und Schwangeren
CT:
(rechtsseitiges) Kolonkarzinom
Low-Dose CT:
soweit verfügbar, gute Alternative
Standard-CT
höhere Strahlenbelastung
sensitiver und spezifischer als die Sonografie
ca. 40-jähriger Mann, unklarer Befund im Ultraschall
Symptomatik: 39°C Fieber und starke Schmerzen im ganzen Unterbauch.
Klarer Befund im CT
Benutzer:Rho, Public domain, via Wikimedia Commons
https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Appendizitis5ct.jpg
1. Wahl:
Sono-Abdomen:
Doppler-Sonografie
DD:
ischämische Kolitis
Pankreatitis
Invagination und Volvulus
Gastroenteritis
pseudoappendizitische Verlaufsform der Yersiniose
Lymphadenitis mesenterialis
freie Flüssigkeit
Tubenverdickung
Divertikulitis ("Linksappendizitis")
Morbus Crohn
Cholezystitis
Befunde:
Kokarde:
Appendizitis in der Sonographie: verbreiterte, wandgeschichtete Appendix. Zusammen mit der echoreichen Umgebung und vor allem der Klinik passt das Bild zur Appendizitis. Operativ bestätigt.
https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Appendizitis_in_der_Sonographie_66M_-_US_-_001.jpg
Hellerhoff, CC BY-SA 4.0 <https://creativecommons.org/licenses/by-sa/4.0>, via Wikimedia Commons
Ultraschallbild einer akuten Appendizitis. Typische Kokarde im rechten Unterbauch.
https://commons.wikimedia.org/wiki/File:SonoAppendizitis.JPG
Drahreg01 / CC BY-SA (https://creativecommons.org/licenses/by-sa/4.0)
Typisches sonographisches Bild einer Appendizitis längs und quer.
https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Appendizitis_Sonographie.jpg
Hellerhoff / CC BY-SA (https://creativecommons.org/licenses/by-sa/3.0)
rundlich im Querschnitt, nicht komprimierbar
Durchmesser der Appendix > 6–7 mm
kein sicherer Ausschluss
geringe Spezifität
treffsicherer bei:
... erfahrenem Untersucher
... schlanken Patienten
71–94 %
gut für den Nachweis
gute Sensitivität
81–98 %
kontroverse Diskussion in der Literatur und international sehr verschiedene Standards
Labordiagnostik:
Abklärung urologischer und gynäkologischer DD
Schwangerschaftstest
orientierende Urinanalyse
B:
unauffällig
DRU
immer:
Messung der Temperatur
Temperatur-Differenz (zwischen rektaler und axillär gemessener Temperatur)
findet sich nicht in der aktuellen Leitlinie (2021)
allgemeine Untersuchung des Abdomens:
(klinische) Appendizitiszeichen:
...
(Rovsing-Zeichen):
Wenn dies einen Schmerz im rechten Unterbauch, im Bereich des Zäkums, auslöst.
Ausstreichen des Kolons in Gegenrichtung, das führt zu einer Druckerhöhung im Zäkum
"Ausstreichen" (also tiefes Palpieren) des Kolons von links unten nach links oben, dann nach rechts oben, dann nach rechts unten
Douglas-Schmerz:
bei Männern (anatomisch): Proust-Raum
(rektale/vaginale) Palpation löst Schmerzen im rechten Unterbauch aus
Blumberg-Zeichen:
Man palpiert tief im linken Unterbauch und lässt dann plötzlich los.
Das Blumberg-Zeichen ist positiv, wenn dies einen Schmerz im rechten Unterbauch (also kontralateral) auslöst.
kontralateraler Loslassschmerz
Loslassschmerz:
Schmerzen (im rechten Unterbauch) beim plötzlichen Loslassen der Hände - nach tiefer Palpation im rechten Unterbauch
Psoas-Zeichen:
Der Patient ist in Rückenlage und hebt das rechte Bein (gestreckt) gegen Widerstand der Hand des Untersuchers an.
positiv:
Wenn dies einen Schmerz im rechten Unterbauch auslöst, dann ist das Psoas-Zeichen positiv.
Schmerzen/Druckschmerz am Lanz-Punkt:
Lanz-Punkt: (Lanz-Sonnenburg-Punkt)
... auf der Linie zwischen den beiden SIAS (= Lenzmann-Linie) zwischen dem rechten und mittleren Drittel
Pl.
Spinae iliacae anteriores superiores
Lanz's point
Lanz-Zeichen
Schmerzen/Druckschmerz am McBurney-Punkt: (Aaron-Zeichen)
McBurney-Punkt:
Steven Fruitsmaak, CC BY-SA 3.0 <http://creativecommons.org/licenses/by-sa/3.0/>, via Wikimedia Commons
https://commons.wikimedia.org/wiki/File:McBurney%27s_point.jpg?uselang=de
... auf der Linie zwischen rechter SIAS* und Umbilicus - zwischen dem lateralen und mittleren Drittel
... befindet sich ...
*SIAS = Spina iliaca anterior superior
McBurney-Zeichen/-Test
Schmerzen in bestimmten Arealen des Abdomens, die bei einer Appendizitis auftreten können
ein Fehlen aller Zeichen schließt eine Appendizitis nicht sicher aus
keines der Zeichen ist beweisend
Abwehrspannung:
generalisiert:
... diffuser Peritonitis
... eher fortgeschrittenem Krankheitsbild
lokal im rechten UB:
korreliert mit
... Irritation des parietalen Peritoneums durch die Inflammation der Appendix
bestimmte Medikamente können die Symptomatik abschwächen ("überdecken") und die Diagnose verzögern
Glukokortikoide
NSAR
intraperitoneales Fett kann den entzündeten Bereich abkapseln
Perforation möglich trotz fehlender Peritonitiszeichen!
Symptomatik meist weniger stark ausgeprägt
meist Pulsbeschleunigung und Leukozytose
Diagnose schwierig:
der wachsende Uterus verlagert die Appendix nach kranial
Schmerzlokalisation im rechten Oberbauch
oft nur geringe Symptomatik ohne typische Peritonitiszeichen
in ca. 50 % d.F. bereits Perforation zum Zeitpunkt der Operation
verzögerte Diagnosestellung
Perforationen sind häufiger als bei Erwachsenen
verläuft meist heftiger mit ausgeprägten Allgemeinsymptomen
typisch:
Drachter-Trias:
Leukozytose
bei Kleinkindern:
Diagnosestellung schwierig
Anamnese häufig unspezifisch
fast jede Infektion in dieser Altersgruppe verursacht Bauchbeschwerden
Häufigkeitsgipfel:
zwischen dem 12. und 14. Lebensjahr
bei
... retrozökaler Lage der Appendix
Entzündung des Ureter
urologische Symptome
z. B.
Hämaturie
... ausgedehnter Beteiligung des Peritoneums parietale
deutliche Abwehrspannung
somatischer Schmerz:
Schonhaltung (z.B. angewinkelte Beine)
Die Patienten nehmen typischerweise eine Schonhaltung (z.B. angewinkelte Beine) ein.
kontinuierlich
eher stechend-brennend
"Schmerzwanderung":
nach ca. 4 Stunden
Verlagerung des Schmerzes in den rechten Unterbauch
gut lokalisierbar
geht vom Peritoneum parietale aus
Reizung des Peritoneum parietale
viszeraler Schmerz:
die Patienten sind eher unruhig
zeitlicher Verlauf:
kolikartig
Qualität:
dumpf
Lokalisation:
epigastrisch oder periumbilikal
schlecht lokalisierbar
geht von der Appendix aus
Längsschnitt einer Appendix eines 10-jährigen Jungen.
Vergrößert und "wurstförmig" verdickt.
Sichtbar ist die rötlich entzündete Schleimhaut/Mukosa mit unregelmäßiger Oberfläche.
Diese Appendix wurde frühzeitig reseziert, daher keine Zeichen von Komplikationen, wie Nekrosen, Perforation oder Abszesse.
Ed Uthman from Houston, TX, USA, CC BY 2.0 <https://creativecommons.org/licenses/by/2.0>, via Wikimedia Commons
https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Acute_Appendicitis.jpg
Grad 4 - Perforation:
diffuse Peritonitis
mit oder ohne peritoneale freie Luft
Grad 3 - Entzündlicher Tumor/Konglomerat
C - Abszess über 5 cm ohne peritoneale freie Luft
B - Abszess unter 5 cm ohne peritoneale freie Luft
A - Phlegmone
Grad 2 - Nekrose
B - Nekrose der Appendixbasis
A - segmentale Nekrose
ohne oder mit wenig perikolischer Flüssigkeit
Grad 1 - entzündete Appendix (Hyperämie, Ödem ± Fibrin ohne oder mit wenig perikolischer Flüssigkeit)
Grad 0 - normal aussehende Appendizitis
Periappendizitis
Endoappendizitis
[1]
jede gangränöse Appendizitis ...
mit
... perityphlitischem Abszess
... freier Flüssigkeit
... periappendikulärer Phlegmone
mit oder ohne
... Perforation
chronisch rezidivierende Appendizitis
wiederholtes Vorkommen einer unkomplizierten Appendizitis
=
(nur) Inflammation der Appendix vermiformis
ohne
ohne Hinweis auf ...
... Abszess
... freie purulente Flüssigkeit
... Phlegmone
... Gangrän
ähnlich:
Appendixreizung
Enterokokken
Streptokokken
Clostridien
Pseudomonas
E. coli
Bacteroides
Askariden, Oxyuren
... führt zu ...
Gangrän der Appendix
bis zu
Perforation
Hypoxie der Appendix-Wand mit Schleimhautulzerationen und bakterieller Durchwanderung
Erhöhung des intraluminalen Drucks
Obstruktion
durch
Fremdkörper (z.B. Kirschkern, Erdnuss)
Stuhl
Koprolith (Kotstein, Appendicolith)
Die Bezeichnung "Blinddarmentzündung" ist deshalb eigentlich nicht ganz korrekt.
... des sogenannten Wurmfortsatzes
... des Dickdarms
zu Patienten dürfen Sie das sagen
eigentlich falsch, da nicht der ganze "Blinddarm" entzündet ist, sondern nur der Wurmfortsatz
die ...
Erläutern Sie hierbei die Begriffe:
somatischer Schmerz
viszeraler Schmerz
Blumberg-Zeichen
Loslassschmerz
Psoas-Zeichen
Schmerzen/Druckschmerz am
... Lanz-Punkt
... McBurney-Punkt
die Appendix >> Genitiv: der Appendix
