(akute) Appendizitis

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(akute) Appendizitis

Komplikationen

häufigste:

Darmperforation:

Therapie:

immer +

CT-gesteuerte Drainage

Laparotomie (= offen!) mit ...

... Resektion betroffener Darmanteile

... Appendektomie ➡️

Symptomatik:

Zeichen von ...

... Sepsis

... Peritonitis

entspricht der Symptomatik bei Appendizitis

das Risiko ...

(... für eine Perforation ...)

... steigt 24 h nach Diagnose stark an

... ist am höchsten bei Kleinkindern und alten Menschen

Jargon:

[wenn der Kontext klar ist]

Perforation des Darms

Therapie

bei komplizierter Appendizitis: ➡️

(laparoskopische) Appendektomie

Abszess

interventionelle Drainagetherapie

Phlegmone

Risikofaktoren, ohne KI

(laparoskopische) Appendektomie ➡️

ohne Risikofaktoren, klinisch stabil

(kein international einheitliches evidenzbasiertes Konzept für die Therapie)

ggf. / "möglich"

(primär) konservativer Therapieversuch:

Therapieversagen

zeitnahe Appendektomie

+

engmaschige ärztliche Beobachtung

Antibiose

meist mit

... Kombination aus

... einem Nitroimidazol

und

Cefalosporinen

... unkomplizierter Appendizitis

Appendicolithes

... nicht eindeutigen Befunden

Standard (bei Erwachsenen): ➡️

operative Therapie:

"negative Appendektomie":

Rate negativer Appendektomien ist weltweit hoch

Ziel ist es, diese Rate möglichst niedrig zu halten

die chirurgisch entfernte Appendix vermiformis ist histologisch gesund

[Appendektomie]

alternativ:

offene Appendektomie:

ca. 6 cm langer Hautschnitt im rechten Unterbauch, 2 Querfinger medial der Spina iliaca anterior superior

meist:

laparoskopische Appendektomie:

Komplikationen:

Wundinfekte im Bereich der Operationswunde(n)

z.B. ein Bauchdeckenabszess, v.a. bei eitrig-phlegmonöser Appendizitis

Douglas-Abszess (< 5% der Fälle):

ca. 7–⁠10 Tage postoperativ hohes Fieber, massiv druckdolenter Douglas–⁠Raum → laparoskopische Abszessausräumung.

Appendixstumpfinsuffizienz mit Fistel oder Peritonitis

< 2 % der Fälle

Verwachsungen

ggf. später Bridenileus

< 4 % der Fälle

postoperative Behandlung:

Kostaufbau:

feste Kost ab 24 Stunden postoperativ

Trinken nach 6–12 Stunden

Thromboembolieprophylaxe:

ggf. niedermolekulare Heparine

frühzeitige Mobilisation

Verfahren:

wenn die Appendix intraoperativ unauffällig ist

Entfernung der Appendix

histologische Untersuchung

Prüfung/Revision ...

... der Adnexe (bei Frauen)

... des Meckel-Divertikels

... der Gallenblase

Exploration der Abdominalhöhle

Absetzen/Abtrennen der Appendix

Staplerdissektion

oder

Clip

Freilegen/Präparieren der Appendix

... wird freilgelegt / präpariert

Gefäße werden koaguliert

Einführen von ...

... werden eingeführt/platziert/eingebracht

Einführen/Platzieren/Einbringen

2)

... Instrumenten (Arbeitstrokare)

im linken und rechten Unterbauch

1)

... Kamera/Optik

... im Bereich des Bauchnabels

... über Minilaparotomie oder Veresnadel

Pneumoperitoneum

Das/Ein Pneumoperitoneum wird angelegt.

Anlage eines Pneumoperitoneums

kleine Hautschnitte

Single-Shot-Prophylaxe mit Antibiotikum

Rückenlagerung

Der Eingriff ...

• ... erfolgt in Rückenlagerung.
• ... wird in Rückenlagerung durchgeführt.

Allgemeinanästhesie

Der Eingriff ...

• ... erfolgt in Allgemeinanästhesie.
• ... wird in Allgemeinanästhesie durchgeführt.

laparoskopische Appendektomie bei Appendizitis

Zeitpunkt:

in der Schwangerschaft:

dringend

Abortgefahr

frühestmöglich

Vorteile ...

... des laparoskopischen Zugangs:

Ausschluss intraabdomineller Differenzialdiagnosen (explorativ)

niedrigere Morbidität

kürzerer Krankenhausaufenthalt

weniger Schmerzen

geringere Wundinfektionsrate

Indikationen:

komplizierte Appendizitis

[tvm]

Standard (bei Erwachsenen)

auch bei Übergewicht und Adipositas!

laparoskopische Resektion der Appendix vermiformis

Adj.:

appendektomiert

[P] wurde 2020 appendektomiert.

die Entfernung des Blinddarms mit einer Operation

... genauer gesagt, mit der sogenannten Schlüssellochchirurgie

DD

pädiatrische DD:

Enteroklysma nach Sellink

Meckel-Divertikulitis:

Unterscheidung meist erst intraoperativ möglich

Gastroenteritis:

ggf. Fieber

Übelkeit, Erbrechen, Durchfälle

häufig:

Stuhlverhalt

Klysma applizieren

gastroenterologische DD:

Psoasabszess:

ggf. CT, MRT (Spondylodiszitis)

Sonografie

Labor (Amylase↑, Lipase↑)

perforierendes Duodenalulkus

akutes Abdomen

bakterielle oder virale Gastroenteritis:

Yersinia enterocolitica

Diarrhö

(rechtsseitiges) Kolonkarzinom:

Gewichtsverlust, Blut im Stuhl

Morbus Crohn:

Anamnese, Durchfälle

bei älteren Patienten, Fieber

gynäkologische DD:

Extrauteringravidität (EUG)

Schwangerschaftstest (β-HCG positiv?), Anamnese

Ovarialtorsion

stielgedrehte Ovarialzyste:

Therapie Ovarialzysten (allgemein)

< 5 cm

Hormontherapie

> 5 cm

chir.?

plötzlich einsetzender starker Schmerz nach abrupten Bewegungen (Anamnese!)

Mittelschmerz (Ovulationsschmerz)

oft anamnestisch bekannte Episoden (zyklusabhängig)

Adnexitis:

Abgrenzung oft schwierig, da Schmerz und Lokalisation ähnlich sind

urologische DD:

Urolithiasis

Harnwegsinfektion

Zystitis

Pyelonephritis

Diagnostik

bei V.a. >>

zur Stadieneinteilung: ➡️

Parameter:

[Metaanalyse, 2018 (41)] ➡️

hohe Sensitivität (94%) mit niedriger Spezifität (40%)

periappendikuläre Fettimbibierung

hohe Spezifität (74%–⁠100%) mit niedriger Sensitivität (14%–⁠59%)

intraluminale Luft

Kontrastierungsdefekt der Appendixwand

Aszites

freie Flüssigkeit oder Luft

extraluminale Luft

periappendikuläre freie Flüssigkeit

Ileus

Abzess

Koprolith (Appendicolith)

extraluminal

intraluminal

[2016 (40)] ➡️

periappendikuläre freie Flüssigkeit im CT

CRP

≥ 4.7 mg/dl

Körperkerntemperatur

≥ 37.4 °C

... mit Korrelation zur komplizierten Appendizitis:

Differenzierung zwischen unkomplizierter und komplizierter Appendizitis oft schwierig ➡️

Übergewicht (BMI > 25), Adipositas (BMI > 30)

erschwerte Diagnostik

Bei ... ist die Diagnostik erschwert.

ggf. >>

CT

weniger zuverlässige Sonografie

weniger stark ausgeprägte klinische Zeichen

Diagnosesicherung und DD:

DD >>

gynäkologische Untersuchung:

Abdomenübersichtsaufnahme:

Kolonkontrasteinlauf:

Koloskopie:

... mit Biopsieentnahme

Stuhlkultur (Erregernachweis):

Bildgebung:

MDCT:

(wenn verfügbar, neue Methode)

Bildgebung

MRT:

v.a. bei jungen Patienten und Schwangeren

CT:

(rechtsseitiges) Kolonkarzinom

Low-Dose CT:

soweit verfügbar, gute Alternative

Standard-CT

höhere Strahlenbelastung

sensitiver und spezifischer als die Sonografie

1. Wahl:

Sono-Abdomen:

Doppler-Sonografie

stielgedrehte Ovarialzyste

DD:

ischämische Kolitis

Pankreatitis

Invagination und Volvulus

Gastroenteritis

pseudoappendizitische Verlaufsform der Yersiniose

Lymphadenitis mesenterialis

Adnexitis

freie Flüssigkeit

Tubenverdickung

Divertikulitis ("Linksappendizitis")

Morbus Crohn

Cholezystitis

Befunde:

Kokarde:

rundlich im Querschnitt, nicht komprimierbar

Durchmesser der Appendix > 6–⁠7 mm

kein sicherer Ausschluss

geringe Spezifität

treffsicherer bei:

... erfahrenem Untersucher

... schlanken Patienten

71–⁠94 %

gut für den Nachweis

gute Sensitivität

81–⁠98 %

kontroverse Diskussion in der Literatur und international sehr verschiedene Standards

Labordiagnostik:

Schwangerschaftstest

orientierende Urinanalyse

B:

unauffällig

KU:

DRU

immer:

Messung der Temperatur

Temperatur-Differenz (zwischen rektaler und axillär gemessener Temperatur)

findet sich nicht in der aktuellen Leitlinie (2021)

allgemeine Untersuchung des Abdomens:

Verdacht <<

Symptomatik: ➡️

bestimmte Medikamente können die Symptomatik abschwächen ("überdecken") und die Diagnose verzögern

Glukokortikoide

NSAR

Anamnese

Symptomatik

spezielle Verlaufsformen:

adipöse Patienten:

intraperitoneales Fett kann den entzündeten Bereich abkapseln

Perforation möglich trotz fehlender Peritonitiszeichen!

Symptomatik meist weniger stark ausgeprägt

Schwangere:

meist Pulsbeschleunigung und Leukozytose

Diagnose schwierig:

der wachsende Uterus verlagert die Appendix nach kranial

Schmerzlokalisation im rechten Oberbauch

ältere Patienten:

oft nur geringe Symptomatik ohne typische Peritonitiszeichen

in ca. 50 % d.F. bereits Perforation zum Zeitpunkt der Operation

verzögerte Diagnosestellung

Kinder:

Perforationen sind häufiger als bei Erwachsenen

verläuft meist heftiger mit ausgeprägten Allgemeinsymptomen

typisch:

Drachter-Trias:

Leukozytose

bei Kleinkindern:

Diagnosestellung schwierig

Anamnese häufig unspezifisch

fast jede Infektion in dieser Altersgruppe verursacht Bauchbeschwerden

Häufigkeitsgipfel:

zwischen dem 12. und 14. Lebensjahr

ggf.

Schmerzausstrahlung in den Hoden oder Hodenhochstand (Innervation von Hoden und Appendix über das Segment Th10)

Wind- und Stuhlverhalt

Fieber

Erbrechen

Übelkeit

typischer Verlauf:

später / im Verlauf:

bei

... retrozökaler Lage der Appendix

Entzündung des Ureter

urologische Symptome

z. B.

Hämaturie

... ausgedehnter Beteiligung des Peritoneums parietale

deutliche Abwehrspannung

somatischer Schmerz:

Schonhaltung (z.B. angewinkelte Beine)

Die Patienten nehmen typischerweise eine Schonhaltung (z.B. angewinkelte Beine) ein.

kontinuierlich

eher stechend-brennend

"Schmerzwanderung":

nach ca. 4 Stunden

Verlagerung des Schmerzes in den rechten Unterbauch

gut lokalisierbar

geht vom Peritoneum parietale aus

Reizung des Peritoneum parietale

zuerst / initial:

viszeraler Schmerz:

die Patienten sind eher unruhig

zeitlicher Verlauf:

kolikartig

Qualität:

dumpf

Lokalisation:

epigastrisch oder periumbilikal

schlecht lokalisierbar

geht von der Appendix aus

verändert sich oft in den ersten 12–⁠24 h (zweiphasiger Verlauf):

häufigste Ursache für akutes Abdomen

Appendizitiszeichen ➡️

Pathologie

Einteilung

nach Gomes et al. (2015):

[komplizierte Appendizitis:]

Grad 4 - Perforation:

diffuse Peritonitis

mit oder ohne peritoneale freie Luft

Grad 3 - Entzündlicher Tumor/Konglomerat

C - Abszess über 5 cm ohne peritoneale freie Luft

B - Abszess unter 5 cm ohne peritoneale freie Luft

A - Phlegmone

Grad 2 - Nekrose

B - Nekrose der Appendixbasis

A - segmentale Nekrose

ohne oder mit wenig perikolischer Flüssigkeit

[unkomplizierte Appendizitis:]

Grad 1 - entzündete Appendix (Hyperämie, Ödem ± Fibrin ohne oder mit wenig perikolischer Flüssigkeit)

Grad 0 - normal aussehende Appendizitis

Periappendizitis

Endoappendizitis

basiert auf Klinik, Bildgebung und laparoskopischem Befund

... nach Schwere/Ausprägung:

[1]

komplizierte Appendizitis:

jede gangränöse Appendizitis ...

mit

... perityphlitischem Abszess

... freier Flüssigkeit

... periappendikulärer Phlegmone

mit oder ohne

... Perforation

unkomplizierte Appendizitis:

chronisch rezidivierende Appendizitis

wiederholtes Vorkommen einer unkomplizierten Appendizitis

=

(nur) Inflammation der Appendix vermiformis

ohne

ohne Hinweis auf ...

... Abszess

... freie purulente Flüssigkeit

... Phlegmone

... Gangrän

ähnlich:

Appendixreizung

The European Association of Endoscopic Surgery (EAES):

Ätiologie

Erreger:

Mischinfektion aus:

Enterokokken

Streptokokken

Clostridien

Pseudomonas

E. coli

Bacteroides

selten:

obstruierende Tumoren

Parasiten:

Askariden, Oxyuren

bakterielle Infektionen

Verlegung/Obstruktion der Appendix

>>

... führt zu ...

Gangrän der Appendix

bis zu

Perforation

Hypoxie der Appendix-Wand mit Schleimhautulzerationen und bakterieller Durchwanderung

Erhöhung des intraluminalen Drucks

Obstruktion

<<

durch

Fremdkörper (z.B. Kirschkern, Erdnuss)

Stuhl

Koprolith (Kotstein, Appendicolith)

Epidemiologie

kann in jedem Alter auftreten

häufiger bei jungen Menschen

Definition

/

Die Bezeichnung "Blinddarmentzündung" ist deshalb eigentlich nicht ganz korrekt.

... des sogenannten Wurmfortsatzes

... des Dickdarms

... des Blinddarms

zu Patienten dürfen Sie das sagen

Entzündung

... des Blinddarms / Zäkum

... der Appendix (vermiformis) / ... des Wurmfortsatzes

die Appendix >> Genitiv: der Appendix

Terminologie

Blinddarmentzündung

eigentlich falsch, da nicht der ganze "Blinddarm" entzündet ist, sondern nur der Wurmfortsatz

der entzündete Blinddarm

die ...