by Matthias Behrends 2 months ago
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Therapie:
immer +
CT-gesteuerte Drainage
Laparotomie (= offen!) mit ...
... Resektion betroffener Darmanteile
... Appendektomie ➡️
Symptomatik:
Zeichen von ...
... Sepsis
... Peritonitis
entspricht der Symptomatik bei Appendizitis
das Risiko ...
(... für eine Perforation ...)
... steigt 24 h nach Diagnose stark an
... ist am höchsten bei Kleinkindern und alten Menschen
Jargon:
[wenn der Kontext klar ist]
Perforation des Darms
(laparoskopische) Appendektomie
Abszess
interventionelle Drainagetherapie
Phlegmone
Risikofaktoren, ohne KI
(laparoskopische) Appendektomie ➡️
ohne Risikofaktoren, klinisch stabil
Therapieversagen
zeitnahe Appendektomie
+
engmaschige ärztliche Beobachtung
Antibiose
meist mit
... Kombination aus
... einem Nitroimidazol
und
Cefalosporinen
... unkomplizierter Appendizitis
Appendicolithes
... nicht eindeutigen Befunden
"negative Appendektomie":
Rate negativer Appendektomien ist weltweit hoch
Ziel ist es, diese Rate möglichst niedrig zu halten
die chirurgisch entfernte Appendix vermiformis ist histologisch gesund
[Appendektomie]
alternativ:
offene Appendektomie:
ca. 6 cm langer Hautschnitt im rechten Unterbauch, 2 Querfinger medial der Spina iliaca anterior superior
meist:
laparoskopische Appendektomie:
Komplikationen:
Wundinfekte im Bereich der Operationswunde(n)
z.B. ein Bauchdeckenabszess, v.a. bei eitrig-phlegmonöser Appendizitis
Douglas-Abszess (< 5% der Fälle):
ca. 7–10 Tage postoperativ hohes Fieber, massiv druckdolenter Douglas–Raum → laparoskopische Abszessausräumung.
Appendixstumpfinsuffizienz mit Fistel oder Peritonitis
< 2 % der Fälle
Verwachsungen
ggf. später Bridenileus
< 4 % der Fälle
postoperative Behandlung:
Kostaufbau:
feste Kost ab 24 Stunden postoperativ
Trinken nach 6–12 Stunden
Thromboembolieprophylaxe:
ggf. niedermolekulare Heparine
frühzeitige Mobilisation
Verfahren:
wenn die Appendix intraoperativ unauffällig ist
Entfernung der Appendix
histologische Untersuchung
Prüfung/Revision ...
... der Adnexe (bei Frauen)
... des Meckel-Divertikels
... der Gallenblase
Exploration der Abdominalhöhle
Absetzen/Abtrennen der Appendix
Staplerdissektion
oder
Clip
Freilegen/Präparieren der Appendix
... wird freilgelegt / präpariert
Gefäße werden koaguliert
Einführen von ...
... werden eingeführt/platziert/eingebracht
Einführen/Platzieren/Einbringen
2)
... Instrumenten (Arbeitstrokare)
im linken und rechten Unterbauch
1)
... Kamera/Optik
... im Bereich des Bauchnabels
... über Minilaparotomie oder Veresnadel
Pneumoperitoneum
Das/Ein Pneumoperitoneum wird angelegt.
Anlage eines Pneumoperitoneums
kleine Hautschnitte
Single-Shot-Prophylaxe mit Antibiotikum
Rückenlagerung
Der Eingriff ...
Allgemeinanästhesie
Der Eingriff ...
laparoskopische Appendektomie bei Appendizitis
Zeitpunkt:
in der Schwangerschaft:
dringend
Abortgefahr
frühestmöglich
Vorteile ...
... des laparoskopischen Zugangs:
Ausschluss intraabdomineller Differenzialdiagnosen (explorativ)
niedrigere Morbidität
kürzerer Krankenhausaufenthalt
weniger Schmerzen
geringere Wundinfektionsrate
Indikationen:
komplizierte Appendizitis
[tvm]
Standard (bei Erwachsenen)
auch bei Übergewicht und Adipositas!
laparoskopische Resektion der Appendix vermiformis
Adj.:
appendektomiert
[P] wurde 2020 appendektomiert.
die Entfernung des Blinddarms mit einer Operation
... genauer gesagt, mit der sogenannten Schlüssellochchirurgie
Enteroklysma nach Sellink
Unterscheidung meist erst intraoperativ möglich
ggf. Fieber
Übelkeit, Erbrechen, Durchfälle
Stuhlverhalt
Klysma applizieren
ggf. CT, MRT (Spondylodiszitis)
Sonografie
Labor (Amylase↑, Lipase↑)
akutes Abdomen
Yersinia enterocolitica
Diarrhö
Gewichtsverlust, Blut im Stuhl
Anamnese, Durchfälle
bei älteren Patienten, Fieber
Schwangerschaftstest (β-HCG positiv?), Anamnese
Therapie Ovarialzysten (allgemein)
< 5 cm
Hormontherapie
> 5 cm
chir.?
plötzlich einsetzender starker Schmerz nach abrupten Bewegungen (Anamnese!)
oft anamnestisch bekannte Episoden (zyklusabhängig)
Abgrenzung oft schwierig, da Schmerz und Lokalisation ähnlich sind
Zystitis
Pyelonephritis
Parameter:
[Metaanalyse, 2018 (41)] ➡️
hohe Sensitivität (94%) mit niedriger Spezifität (40%)
periappendikuläre Fettimbibierung
hohe Spezifität (74%–100%) mit niedriger Sensitivität (14%–59%)
intraluminale Luft
Kontrastierungsdefekt der Appendixwand
Aszites
freie Flüssigkeit oder Luft
extraluminale Luft
periappendikuläre freie Flüssigkeit
Ileus
Abzess
Koprolith (Appendicolith)
extraluminal
intraluminal
[2016 (40)] ➡️
periappendikuläre freie Flüssigkeit im CT
CRP
≥ 4.7 mg/dl
Körperkerntemperatur
≥ 37.4 °C
... mit Korrelation zur komplizierten Appendizitis:
Differenzierung zwischen unkomplizierter und komplizierter Appendizitis oft schwierig ➡️
Übergewicht (BMI > 25), Adipositas (BMI > 30)
erschwerte Diagnostik
Bei ... ist die Diagnostik erschwert.
ggf. >>
CT
weniger zuverlässige Sonografie
weniger stark ausgeprägte klinische Zeichen
DD >>
gynäkologische Untersuchung:
Abdomenübersichtsaufnahme:
Kolonkontrasteinlauf:
Koloskopie:
... mit Biopsieentnahme
Stuhlkultur (Erregernachweis):
Bildgebung:
MDCT:
(wenn verfügbar, neue Methode)
Bildgebung
MRT:
v.a. bei jungen Patienten und Schwangeren
CT:
(rechtsseitiges) Kolonkarzinom
Low-Dose CT:
soweit verfügbar, gute Alternative
Standard-CT
höhere Strahlenbelastung
sensitiver und spezifischer als die Sonografie
1. Wahl:
Sono-Abdomen:
Doppler-Sonografie
stielgedrehte Ovarialzyste
DD:
ischämische Kolitis
Pankreatitis
Invagination und Volvulus
Gastroenteritis
pseudoappendizitische Verlaufsform der Yersiniose
Lymphadenitis mesenterialis
Adnexitis
freie Flüssigkeit
Tubenverdickung
Divertikulitis ("Linksappendizitis")
Morbus Crohn
Cholezystitis
Befunde:
Kokarde:
rundlich im Querschnitt, nicht komprimierbar
Durchmesser der Appendix > 6–7 mm
kein sicherer Ausschluss
geringe Spezifität
treffsicherer bei:
... erfahrenem Untersucher
... schlanken Patienten
71–94 %
gut für den Nachweis
gute Sensitivität
81–98 %
kontroverse Diskussion in der Literatur und international sehr verschiedene Standards
Labordiagnostik:
Schwangerschaftstest
orientierende Urinanalyse
B:
unauffällig
DRU
immer:
Messung der Temperatur
Temperatur-Differenz (zwischen rektaler und axillär gemessener Temperatur)
findet sich nicht in der aktuellen Leitlinie (2021)
allgemeine Untersuchung des Abdomens:
bestimmte Medikamente können die Symptomatik abschwächen ("überdecken") und die Diagnose verzögern
Glukokortikoide
NSAR
intraperitoneales Fett kann den entzündeten Bereich abkapseln
Perforation möglich trotz fehlender Peritonitiszeichen!
Symptomatik meist weniger stark ausgeprägt
meist Pulsbeschleunigung und Leukozytose
Diagnose schwierig:
der wachsende Uterus verlagert die Appendix nach kranial
Schmerzlokalisation im rechten Oberbauch
oft nur geringe Symptomatik ohne typische Peritonitiszeichen
in ca. 50 % d.F. bereits Perforation zum Zeitpunkt der Operation
verzögerte Diagnosestellung
Perforationen sind häufiger als bei Erwachsenen
verläuft meist heftiger mit ausgeprägten Allgemeinsymptomen
typisch:
Drachter-Trias:
Leukozytose
bei Kleinkindern:
Diagnosestellung schwierig
Anamnese häufig unspezifisch
fast jede Infektion in dieser Altersgruppe verursacht Bauchbeschwerden
Häufigkeitsgipfel:
zwischen dem 12. und 14. Lebensjahr
bei
... retrozökaler Lage der Appendix
Entzündung des Ureter
urologische Symptome
z. B.
Hämaturie
... ausgedehnter Beteiligung des Peritoneums parietale
deutliche Abwehrspannung
somatischer Schmerz:
Schonhaltung (z.B. angewinkelte Beine)
Die Patienten nehmen typischerweise eine Schonhaltung (z.B. angewinkelte Beine) ein.
kontinuierlich
eher stechend-brennend
"Schmerzwanderung":
nach ca. 4 Stunden
Verlagerung des Schmerzes in den rechten Unterbauch
gut lokalisierbar
geht vom Peritoneum parietale aus
Reizung des Peritoneum parietale
viszeraler Schmerz:
die Patienten sind eher unruhig
zeitlicher Verlauf:
kolikartig
Qualität:
dumpf
Lokalisation:
epigastrisch oder periumbilikal
schlecht lokalisierbar
geht von der Appendix aus
Grad 4 - Perforation:
diffuse Peritonitis
mit oder ohne peritoneale freie Luft
Grad 3 - Entzündlicher Tumor/Konglomerat
C - Abszess über 5 cm ohne peritoneale freie Luft
B - Abszess unter 5 cm ohne peritoneale freie Luft
A - Phlegmone
Grad 2 - Nekrose
B - Nekrose der Appendixbasis
A - segmentale Nekrose
ohne oder mit wenig perikolischer Flüssigkeit
Grad 1 - entzündete Appendix (Hyperämie, Ödem ± Fibrin ohne oder mit wenig perikolischer Flüssigkeit)
Grad 0 - normal aussehende Appendizitis
Periappendizitis
Endoappendizitis
[1]
jede gangränöse Appendizitis ...
mit
... perityphlitischem Abszess
... freier Flüssigkeit
... periappendikulärer Phlegmone
mit oder ohne
... Perforation
chronisch rezidivierende Appendizitis
wiederholtes Vorkommen einer unkomplizierten Appendizitis
=
(nur) Inflammation der Appendix vermiformis
ohne
ohne Hinweis auf ...
... Abszess
... freie purulente Flüssigkeit
... Phlegmone
... Gangrän
ähnlich:
Appendixreizung
Enterokokken
Streptokokken
Clostridien
Pseudomonas
E. coli
Bacteroides
Askariden, Oxyuren
... führt zu ...
Gangrän der Appendix
bis zu
Perforation
Hypoxie der Appendix-Wand mit Schleimhautulzerationen und bakterieller Durchwanderung
Erhöhung des intraluminalen Drucks
Obstruktion
durch
Fremdkörper (z.B. Kirschkern, Erdnuss)
Stuhl
Koprolith (Kotstein, Appendicolith)
Die Bezeichnung "Blinddarmentzündung" ist deshalb eigentlich nicht ganz korrekt.
... des sogenannten Wurmfortsatzes
... des Dickdarms
zu Patienten dürfen Sie das sagen
die Appendix >> Genitiv: der Appendix
eigentlich falsch, da nicht der ganze "Blinddarm" entzündet ist, sondern nur der Wurmfortsatz
die ...
